不同路徑下胸腔鏡微創手術治療大皰性肺氣腫的臨床效果分析

張紹宇，馮 超，何 純，譚小偉，劉 諍，黃 東(江油九〇三醫院胸外科，四川 江油 627100)

肺氣腫是危害人類健康的慢性阻塞性肺疾病，具有終末細支氣管遠端異常持續擴張并伴有氣道壁破壞、肺彈性減退及肺組織過度充氣等典型病理特點，患者肺功能及體質隨之變差，對患者預后生活質量造成嚴重威脅[1]。常規內科療法在本病應用中存在諸多局限性且易反復，而外科手術在本病治療中存在較高并發癥發生率，因而大皰性肺氣腫已成為難治性慢性呼吸道疾病[2]。近年來隨著醫療水平及科學技術的不斷發展，胸腔鏡技術因其創傷小、恢復快、痛苦少等明顯優勢而受到臨床廣泛關注，在各類手術治療中的應用被證實了明確療效[3]。但胸腔鏡微創手術應用于大皰性肺氣腫疾病治療中時，如何提高臨床效果同時降低并發癥發生率一直以來都是臨床關注的焦點[4]。本文探討不同路徑下胸腔鏡微創手術治療大皰性肺氣腫的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2014年5月至2016年11月我院收治的80例大皰性肺氣腫患者，納入標準：①入院后經胸部CT掃描檢查確診為大皰性肺氣腫；②符合赫爾辛基宣言，自愿簽署相關知情同意書；③有相關治療適應證；④納入研究前2周內未進行相關藥物治療。排除標準：①妊娠期及哺乳期婦女；②合并嚴重心、肝、腎等重要臟器功能障礙；③既往有胸腔鏡手術史。依據患者手術路徑不同分為對照組(采用胸腔鏡下微創手術治療)45例及研究組(采用胸腔鏡下小切口微創手術治療)35例，對照組男21例，女24例，年齡35～80歲[(58.74±10.57)歲]，病變部位：左側23例，右側22例；研究組男18例，女17例，年齡32～80歲[(57.54±9.97)歲]，病變部位：左側19例，右側16例。兩組基線資料比較差異無統計學意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2治療方法患者雙腔氣管插管全麻成功后，取側臥位，于其腋中線第6或7肋間做一1.5 cm的切口置入胸腔鏡下，對照組采用胸腔鏡下微創手術治療，觀察病變部位后第3或第4肋間，腋前線與腋后線分別行1.5 cm和1.0 cm的操作切口，采用超聲刀將胸腔粘連部分分離，并逐一探查肺葉，依據術前CT和肺通氣血流灌注掃描結合術中所見全面確認肺大皰靶區，采用內鏡下切割縫合器，加用管狀可吸收聚乙醇酸材料將縫釘表面覆蓋，同時沿著設計線將靶區切割，并注意使切割斷端重疊，確保靶區以外較大肺皰也被切除。研究組采用胸腔鏡下小切口微創手術治療，輔助小切口前至腋前線后至背闊肌前緣，切口長度7～10 cm，術中依據CT結合所見和手感確定靶區，直線切割縫合器切割靶區，將肺大皰孤立并予以結扎，術中常規試水試驗后，在切割源將網狀片可吸收聚乙醇酸材料覆蓋，并噴灑生物膠，術后在胸腔上下部常規放置引流管。

1.3觀察指標①手術相關指標：比較手術時間、住院時間、手術費用及術后漏氣時間。②肺功能指標：術前術后采用日本產的型號為CHESTAC-8800的肺功能測定儀測定并計算FVC、FEV1、MVV分別占預測值的百分比。③并發癥發生率。④手術效果的影響因素：依據研究組術后肺功能改善情況將患者分為有效組及無效組，比較兩組性別、年齡、術前適應證選擇是否恰當、術前準備是否充分、術中操作要點掌握是否熟練、圍術期有無積極防治并發癥的差異。

1.4統計學方法采用統計學軟件SPSS 19.0進行分析和處理數據。計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1手術相關指標比較研究組手術時間、住院時間及術后漏氣時間短于對照組，手術費用高于對照組(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2肺功能指標變化術前兩組FVC、FEV1、MVV比較差異無統計學意義(P> 0.05)；術后兩組FVC、FEV1、MVV較治療前明顯升高，且研究組升高較對照組明顯，差異有統計學意義(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組肺功能指標變化(%)

①與治療前比較，P< 0.05；②與對照組比較，P< 0.05

2.3并發癥發生率比較術后研究組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.96，P< 0.05)，見表3。

表3 術后兩組并發癥發生率比較 [n(%)]

2.4手術效果的影響因素分析有效組術前適應證選擇恰當、術前準備充分、術中操作要點掌握熟練、圍術期積極防治并發癥所占百分比高于無效組，差異有統計學意義(P< 0.05)，見表4。

3 討論

大皰性肺氣腫屬于國內常見多發病，患者群以長期抽煙老年男性為主，患者多合并有慢性阻塞性肺疾病，目前臨床對其發病機制尚未完全明確，多認為與各種原因所致的氣道慢性炎癥反應導致小氣道壁增生阻塞有關，因長期過度充氣的大皰組織壓迫周圍健康肺組織，導致患者喪失正常的通氣血流比，對患者呼吸功能造成嚴重影響[5，6]。現階段臨床對本病治療以及時去除患者肺皰為主要目標，隨著微創技術及醫療設備不斷更新，采用胸腔鏡來輔助手術不僅可有效減小手術創口面積，還可有效降低術后并發癥發生率，胸腔鏡技術已得到廣大醫師及患者的廣泛認可[7]。

表4 手術效果的影響因素分析

但臨床實踐中，在為大皰性肺氣腫患者進行治療時，如何選擇最佳胸腔鏡微創手術路徑及最大限度降低并發癥發生率是臨床亟需解決的難題[8]。鄭林等[9]研究指出采用胸腔鏡的輔助下聯合小切口對大皰性肺氣腫患者實施治療，并證實其具有明確的臨床療效，且適于臨床推廣應用，而孫海軍等[10]研究則指出胸腔鏡輔助下小切口與全胸腔鏡治療大皰性肺氣腫的療效相當，但胸腔下輔助腺癌小切口在手術時間及住院時間短、手術費用低等方面較全胸腔鏡手術更具優勢。然而到目前為止臨床對不同路徑下胸腔鏡下微創手術在大皰性肺氣腫患者中的效果差異仍存在一定爭議，此外現階段臨床有關影響手術效果危險因素的研究較少涉及[11]。本研究結果顯示研究組手術時間、住院時間、術后漏氣時間較對照組明顯短，手術費用較對照組顯著少，且研究組在改善患者肺功能及降低術后并發癥發生率方面較對照組更具優勢。本研究結果還顯示術前適應證選擇不恰當、術前準備不充分、術中操作要點掌握不熟練、圍術期未進行積極防治并發癥是影響胸腔鏡下小切口手術效果的重要因素。由于全胸腔鏡下微創手術分離粘連較胸腔鏡下小切口手術更長，其誤傷組織及胸壁血管的可能性更高，而一旦誤傷則需為患者施行修補術，在延長手術時間的同時增加醫療費用，并增加術后漏氣[12，13]；而胸腔鏡下小切口是在直視下行常規切割源，節省了一次性特殊器材費用，減少了術后漏氣可能，因而研究組手術效果更佳，與既往文獻報告相符[14]。因大皰性肺氣腫臨床較少見，多數患者因肺大皰破裂而急診入院，因此術前對手術指征的掌握程度直接影響到手術后的效果及并發癥發生率[15]；而術前準備是否充分直接影響到手術順利開展[16]，術中操作要點掌握也是影響手術效果的重要因素，術中需仔細分離肺葉與胸膜粘連并常規切斷下肺韌帶以利于術后肺復張，并盡最大可能采用直線切割縫合器先后將肺大皰切除[17]；在切除肺組織時應參照麻醉鼓肺后改單肺通氣無彈性回縮為依據，對于肺組織質量較差患者，預估術后漏氣嚴重者可選用直線切割縫合器加墊片，肺大皰及肺組織切除后常規胸腔內注水并鼓肺探查[18]，及時對胸膜進行固定術，由此可見術中對手術要點的掌握程度對手術效果及預后效果均產生嚴重影響[19]。而圍術期應積極為患者實施防治措施，以預防并發癥發生，最大限度降低并發癥發生率[20]。

綜上所述，胸腔鏡輔助下小切口微創手術在治療大皰性肺氣腫患者的臨床療效較全胸腔鏡下微創術更適于臨床推廣應用，而影響手術效果的因素主要包含術前適應證選擇不恰當、術前準備不充分、術中操作要點掌握不熟練、圍術期未進行積極防治并發癥，臨床應據此為患者實施針對性預防措施。

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