跖趾關節融合術治療老年女性重度拇外翻的臨床療效分析

王國軍

（阜新市第二人民醫院（婦產醫院），遼寧 阜新 123000）

拇外翻畸形是足部最常見病變之一，病因主要有扁平足、第1跖骨內翻、風濕性骨關節炎、第1跖跗關節過度活動及遺傳因素[1]。老年女性由于雌激素缺乏，伴有嚴重骨質疏松，因此拇外翻較重。跖趾關節融合術是治療拇外翻的經典術式之一，尤其在跖楔關節穩定的老年重度拇外翻的治療中，具有一定優勢。本研究回顧性分析我院骨科自2010年7月至2015年1月采用跖趾關節融合術及其他截骨術治療拇外翻的臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象：我院收治的重度拇外翻患者，即拇外翻角＞40°，1、2跖骨間角＞15°的重度拇外翻患者，跖楔關節穩定性，通過跖趾關節融合術與Sgarf、louduf、cheron截骨術兩組臨床病例數據分析，對比拍攝術前、術后患足負重位X線片，利用美國骨科足踝外科協會Maryland評分，運用統計分析軟件觀察二者重度拇外翻手術的差異性。

1.2 實驗分組：本組共60足，患者隨機要求分為2組，治療組20例31足，采用跖趾關節融合術。對照組24例29足，分別采用Sgarf、louduf、cheron截骨方法。其中跖趾關節融合術11例為雙足，其他術式5例為雙足，均為女性，平均年齡64歲。術前拍片并用計算機測量，拇外翻角（HVA）為40°～56.8°，平均45.3°；第一、二跖骨間角（IMA）為16°～24°，平均17.9°。將兩組患者的年齡、HVA和IMA的角度記錄情況進行比較，兩組間資料未見顯著性差異（表1）。

表1 治療組和對照組術前資料比較（±s）

表1 治療組和對照組術前資料比較（±s）

組別 例數 年齡(歲) HVA(°) IMA(°)治療組 31 61.45±6.15 42.44±5.68 18.55±5.20對照組 29 61.21±5.24 41.56±4.70 19.12±6.10

治療組和對照組兩組間資料未見顯著性差異（P＞0.05）

1.3 手術方法：依據卡納爾（美）編著的《坎貝爾骨科手術學（第11版）》（3544～3545）要求：在第1跖骨遠端關節軟骨近側3～4 mm處截除其遠端關節面，截骨平面垂直于第1跖骨干。切除內側骨贅，確保外側亦無骨贅。如截骨面間有小塊骨缺損，可用切除后的內側骨贅的深面做骨松質移植。縫合關節囊，將拇長伸肌在足背側復位。用輔料及紗布將足部加壓包扎。

1.4 分組術后處理：術后第1天查房時為患者更換為較舒適的敷料，允許患者穿術后鞋在能忍受的范圍內負重，可以用拐杖或助行器輔助行走。通常術后12周融合處完全骨性愈合，此時可允許患者穿任何合適的鞋行走。

1.5 療效評估：采用美國骨科足踝外科協會Maryland評分系統中跖趾關節評分標準評定術后療效。

2 結 果

所有患者均進行隨訪，隨訪時間6～48個月，平均28個月。實驗數據應用SPSS23.0軟件進行統計分析，兩組間比較采用卡方檢驗。

2.1 測量拇外翻角和第一、二跖骨間角：拍攝患足負重位X線片，并對其進行測量，拇外翻角為-3°～12°，平均8.5°，糾正36.8°；第一、二跖骨間角9.1°，平均4.6°，糾正13.3°。見表2。

2.2 所有患者按美國足踝外科協會Maryland評分系統中跖趾關節評分標準評分，評分總分為100分，見表2。兩組數據比較均有顯著性差異。

表2 兩組患者Maryland評分、HVA矯正角度、IMA矯正角度的比較

所有患者經過隨訪，隨訪時間6～48個月（平均28個月）。所有患者臨床癥狀明顯改善，術后足趾畸形獲得矯正，影像學檢查跖趾關節力線獲得糾正。經統計學處理，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

拇外翻畸形是足部最常見病變之一，病因主要有扁平足、第1跖骨內翻、風濕性骨關節炎、第1跖跗關節過度活動及遺傳因素。盡管由X線片判斷，拇外翻患者的拇趾趾間關節退行性關節炎較常見，但患者都無顯著的臨床癥狀。第一跖趾關節融合術適用于：①嚴重畸形（跖間角超過20°～22°，拇外翻角大于45°，并且拇趾嚴重旋前），特別是第二、三跖骨頭下方存在痛性胼胝，而且前足墊萎縮時[6]；②拇外翻伴退行性關節炎，盡管不常見，但年齡超過60歲的患者偶可出現沿矢狀溝外側部分的骨質破壞伴關節軟骨剝脫；③當跖趾關節活動受限且出現疼痛是輕、中度畸形的患者也可行關節融合術，此時，行關節切除成形術也是合理選擇；④拇外翻復發，也可用McBride手術、跖骨截骨術或Keller截骨術；⑤神經肌肉病變患者，如腦癱患者，由于肌力不平衡所致的拇外翻畸形，可行此術式以防止其復發；⑥內側關節囊全部結構嚴重破裂且不能充分修復的創傷后拇外翻；⑦類風濕關節炎患者的拇外翻，第一跖趾關節融合術優于關節切除成形術[7]。

和跖骨遠端截骨術相比，Scarf截骨術具有更強的矯形能力。在老年女性重度拇外翻的治療過程中多用長Scarf截骨術式，手術切口延長、骨質疏松嚴重固定不牢固、穩定性差、愈合率低、矯形丟失、瘢痕形成、術后復發率高、術后美觀等方面均不占優勢。

Ludloff截骨術主要適用于糾正中、重度拇外翻畸形。即HAA≥35°，IMA≥15°的拇外翻。同時第一跖趾關節應沒有或只有輕度的骨性關節炎[2]，內側跖楔關節應沒有明顯的不穩定和骨性關節炎。

Chevron截骨術適用于60歲以下，IMA＜15°且DMAA＜35°的輕、中度拇外翻患者。較嚴重的骨質疏松、第一跖趾關節骨性關節炎患者是上述截骨治療的禁忌證[3]。60歲以上的老年女性患者，多伴發較嚴重的骨質疏松及第一跖趾關節骨性關節炎。

綜上所述，跖趾關節融合術在治療趾楔關節穩定的老年女性重度拇外翻患者時可有效地矯正畸形，緩解臨床癥狀，改善患足功能，遠近期臨床效果滿意，優于其他截骨術。

[1]張建中.足踝外科手術操作與技巧[M].北京:人民衛生出版社,2008:29-30.

[2]張建中,孫超,李海濤,等.改良Ludloff截骨術治療嚴重拇外翻[J].中華骨科雜志,2002,22(10):578-582.

[3]俞光榮.第1跖骨遠端Chevron截骨[J].足踝外科電子雜志,2014,1(2):150-151.