破血逐瘀法聯合依達拉奉治療急性高血壓性腦出血的臨床研究

鐘建斌* 李 協 鐘思敏 陳熾邦 張世軍 史 麗 潘麗師

（廣東省廣州市增城區人民醫院（中山大學附屬博濟醫院）神經內科，廣東 廣州 511300）

高血壓性腦出血是一種臨床常見危重疾病之一，其發病急，進展快，病死率、病殘率均居腦血管病之首。近年來，運用破血逐瘀治療高血壓性腦出血也被臨床認可。但腦出血后血腫擴大及再出血一直是困擾臨床醫師的問題，而過早或大量應用活血化瘀藥是否誘發血腫擴大或再出血，更缺乏循證醫學證據。本文旨在探討破血逐瘀法聯合依達拉奉治療超急性腦出血的有效性、安全性，為臨床用藥提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2014年5月至2016年1月我院神經內科收治的急性高血壓性腦出血患者60例，其中男39例，女21例，年齡40～74歲，平均（62.3±17.6）歲，出血量5～9 mL者10例，10～20 mL者35例，21～30 mL

者15例。所有患者均在5～72 h發病就診，平均發病時間20.2 h。隨機分為治療組和對照組各30例，兩組患者基線見表1。所有高血壓性腦出血患者行頭顱CT或磁共振成像（MRI）等影像檢查確診。

1.2 入選標準：①無長期服用阿司匹林且出現皮膚、黏膜出血及便血史，身體其他系統無出血傾向者；②血壓：收縮壓＜200 mm Hg（＞200 mm Hg者應先降壓治療）；③大腦半球出血量＜30 mL，小腦出血量＜10 mL。④美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分4～25分者；⑥家屬同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標準：①腦腫瘤、腦外傷、血液病、腦血管畸形或動脈瘤等引起出血者；②有消化道大出血史，需要禁食者；③病情危重致深昏迷或腦疝者；④出血量＞30 mL需手術治療者；⑤嚴重糖尿病、感染性疾病、遺傳性糖脂代謝異常及凝血機制障礙者；⑥依從性較差者。

1.4 治療方法：對照組采用1 h內將收縮壓降至＜140 mm Hg以下、對個體化進行降顱壓、防治并發癥等治療，治療組此基礎上加用破血逐瘀法方，方劑組成：水蛭、虻蟲、大黃、生蒲黃、瓜萎、田七、龜板膠、石菖蒲、庶蟲、干漆、桃仁，具體按辨證加減。每日2次，每次1劑，100 mL溫開水沖服，對于昏迷或吞咽障礙的受試者應通過鼻飼管給藥，連續服用10 d。②依達拉奉用法：生理鹽水100 mL+依達拉奉（必存）注射液（20 mL/30 mg，南京先聲東元制藥有限公司，國藥準字：H20050280）30 mg靜脈滴注，1 h內滴完，每日2次，連續用10 d。

1.5 觀察指標：①觀察所有患者治療后血腫體積變化情況，采用PACS影像系統測量方法測量血腫體積，采用多田校正公式：血腫體積=1/6π×a（長徑）×b（寬徑）×m（層厚）×c（層數），其中a為CT片上血腫最大層面的長軸，b為短軸，c為血腫層面數；②記錄各組的治療前與治療后14 d及90 d NIHSS評分；③及時記錄腦出血的血腫擴大或再出血程度、發生時間。其中血腫擴大定義為：血腫體積較基線電子計算機斷層掃描（Computed Tomography，CT）增加33%或絕對量增加6 mL以上，認為是發生血腫擴大[1]。并以計算機斷層掃描血管造影（Computed Tomography angiography，CTA）點樣征（Spot Sign）作為血腫擴大預測指標；④記錄藥物的不良反應。

表1 兩組患者一般資料比較

1.6 統計學方法：采用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，組間等級資料用Ridit檢驗，組內等級資料用Wilcoxon秩和檢驗，分類變量使用Pearson χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗。P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結 果

2.1 治療組與對照組腦出血量治療前后的比較：兩組腦出血患者治療前血腫體積比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組治療后14 d血腫體積比較，差異有顯著性（P＜0.05），但治療組較對照組改善更明顯（P＜0.05），見圖1。

圖1 兩組腦出血患者治療14 d血腫體積比較

2.2 對照組與治療組治療前后NIHSS評分比較。治療組NIHSS評分于治療后第14天較治療前有明顯改善（P＜0.05），而對照組治療前后比較改善不明顯（P＞0.05）；兩組治療后第14天NIHSS評分比較無顯著性差異（P＞0.05），兩組治療后第30天NIHSS評分比，治療組較對照組改善有顯著性差異（P＜0.05）。見圖2。

圖2 兩組在不同時間的NIHSS評分比較

2.3 治療組與對照組治療時藥物不良反應比較：兩組患者急性期治療后血腫擴大或再出血發生率比較未見明顯差異（P＞0.05），而急性上消化道出血及肝腎功能受損情況比較也未出現顯著性差異（P＞0.05），從本研究顯示治療組發生率最高的是腹瀉，但與對照組比較比較，差異也未見顯著性（P＞0.05）。見圖3。

圖3 兩組治療時藥物不良反應比較

3 討 論

腦出血是（ICH）指原發于腦實質內的非創傷性出血。近年來，中西醫治療急性腦出血均有長足的發展，中醫認為出血性中風是氣血上逆過甚，正邪交爭劇烈，脈破血溢，直傷腦髓而產生、血溢脈外而成瘀[2]。清代的《血證論?瘀血》也指出：“凡系離經之血與周身之血已睽絕而不合”；“此血在身不能加于好血，而反阻新血生化之機，故凡血證總以去疲為要”[3]。而國醫任繼學教授更在前人研究基礎上取得突破，創造性提出破血逐瘀療法治療急性期腦出血的理論并進行臨床實踐[4]。

本方由水蛭、虻蟲、大黃、生蒲黃、瓜萎、田七、龜板膠、石菖蒲、庶蟲、干漆、桃仁11味中藥組成。方中用水蛭、虻蟲為破瘀血而不傷新血；目的在于化除五邪邪毒（瘀、痰、熱、風、濁毒），方中用生大黃、石菖蒲泄熱醒神、輔以瓜蔞豁痰開竅，用三七、蒲黃化瘀止血，且化瘀而不動血，止血而不凝瘀，末以龜板膠契合“髓虛毒損”病機，填精補髓。全方共奏破血化瘀、填精補髓、泄熱醒神，豁痰開竅功效。而依達拉奉是一種自由基清除劑，而且具有親脂基團，靜脈給藥后可以較容易地透過血腦屏障到達作用靶點。依達拉奉能夠通過羥自由基，使脂質過氧化得到有效抑制，從而中斷神經細胞、腦細胞和血管內皮細胞的氧化損傷，避免腦細胞損傷和腦水腫的發生[5]。

本研究顯示，兩組治療后14 d腦出血血腫體積比較，治療組較對照組有明顯改善（P＜0.05），提示破血逐瘀療法可明顯促進腦出血血腫吸收。有研究指出早期應用活血化瘀高血壓性腦出血，具有明顯的促進腦血腫和腦水腫吸收作用[6]。更有研究表明，活血化瘀法治療方案能有效促進出血后7 d內的血腫吸收[7]，而國內學者趙德喜等[8]應用破血化瘀法治療出血性腦卒中發現，治療14 d時，血腫吸收2/3以上，總有效率84%。本項目進一步研究表明，兩組治療后第14天NIHSS評分比較（P＞0.05），但兩組治療后第30天NIHSS評分比較有明顯差異（P＜0.05），提示破血逐瘀法聯合依達拉奉治療超急性腦出血能改善患者的神經功能，而且遠期更明顯。有研究表明，對中小量ICH患者在3～5 d內用活血化瘀中藥治療能促進顱內血腫吸收、提高療效、降低致殘率，有效改善患者的遠期預后[9]。而劉泰等[10]研究也表明，在急性期腦出血使用活血化瘀方藥可減輕腦水腫、促進血腫吸收、改善神經功能，并從一系列的分子、蛋白等微觀水平證明其有效的治療作用。更有學者應用大劑量活血化瘀中藥可以更有效促進腦出血后遲發性腦水腫吸收，改善患者的神經功能[11]。而依達拉奉治療較常規治療能顯著減輕腦出血造成的腦損害，減輕神經功能缺損[12]。同時，依達拉奉可有效減輕ACH患者炎性反應與氧化應激反應，提高患者的生活質量及改善患者神經功能[13]。破血逐瘀法聯合依達拉奉通過作用于不同環節，起到協同治療腦出血作用，從而保護腦神經、加快血腫的吸收、緩解腦水腫，改善患者的神經功能。

另外，本研究顯示，應用破血逐瘀法聯合依達拉奉治療腦出血，兩組患者急性期治療后血腫擴大或再出血發生率比較未見明顯差異（P＞0.05），這與[14]研究的一致。甚至有研究指出，早期用活血化瘀藥物治療，不必擔心腦出血[6]。而本研究也未發現其他臟器出血及肝腎功能受損情況，而治療組出現腹瀉患者較對照組有所增加，主要與大黃有關，調整藥量及對癥治療后，癥狀明顯緩解。而學者劉佳[15]對活血化瘀藥進一步研究發現，活血化瘀藥對凝血機制有雙向調節作用，提出運用活血化瘀藥治療急性出血性中風會加重出血及引起再出血的擔心是沒有必要的。本研究結果初步提示破血逐瘀藥物在腦出血早期使用是安全的，并無增加血腫擴大風險。

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