橫紋肌溶解致急性腎損傷1例并文獻復習

卿勝強，張靜波

(1.重慶市九龍坡區中西醫結合醫院內一科 401326；2.陸軍軍醫大學新橋醫院腎內科，重慶 400037)

橫紋肌溶解癥(rhabdomyolysis，RM)是由于運動、肌肉擠壓、熱射病、藥物、中毒、感染、炎癥等原因所致的橫紋肌破壞和崩解，導致肌酸激酶、肌紅蛋白等細胞內成分進入細胞外液及血液循環，引起生化紊亂及組織器官損害的臨床綜合征，是急性腎損傷的重要原因之一。由于RM病因復雜，病情輕重不一，臨床表現和預后相差很大，容易誤診或漏診[1-2]。筆者在新橋醫院進修期間診治1例因服用解熱鎮痛藥導致的RM，現結合文獻資料，分析 RM的病因、臨床特點及預后，旨在提高RM的診療水平。

1 病例資料

患者男，17歲，學生，因“咳嗽20 d，肌痛5 d”于2017年1月18日入院。20 d前受涼后出現咳嗽，咽痛，未重視。10 d前咳嗽加重，遂在診所購“感冒藥”(具體藥名不詳)口服數天，5 d前出現雙側大腿肌肉脹痛，行走困難，肩背及腰痛，心悸，尿少、色黃，在當地醫院診斷“肺炎、腎衰竭、心肌炎”，對癥治療無效轉來新橋醫院，以“心肌炎”收入心內科。入院查體：輪椅推入，雙肺呼吸音稍粗，心律齊，無雜音，雙下肢輕壓痛，無水腫。四肢肌力4級，肌張力降低，病理征陰性。輔助檢查：心電圖、心臟及腹部超聲未見異常，尿常規：比重1.015，蛋白+++。腎功：尿素氮(BUN) 13.5 mmol/L，肌酐(SCr) 150.3 μmol/L，尿酸(UA )806 μmol/L，酶譜：丙氨酸氨基轉移酶(AST) 3 018 IU/L，肌酸激酶(CK)21 655.8 IU/L，肌酸激酶同工酶CKMB 1 000 IU/L，乳酸脫氫酶(LDH )4 463 IU/L，羥丁酸脫氫酶(HBDH) 5 050 IU/L，肌紅蛋白250 ng/mL。入院診斷：橫紋肌溶解癥，急性腎損傷(AKI)，高尿酸血癥，肺部感染，經會診后于2017年1月20日轉入腎內科，予血液透析聯合血液濾過，甲潑尼龍及頭孢呋辛抗炎，臟器功能保護等治療，肌痛等癥狀好轉出院，隨訪5個月，患者肌痛等癥狀消失，尿蛋白陰性，酶譜等指標逐漸恢復正常。

2 討 論

RM的病因多種多樣，已知的病因種類達230多種，分創傷性和非創傷性2大類，創傷性RM又稱擠壓綜合征，包括爆炸、地震、建筑物倒塌、電擊傷、交通事故等任何原因造成的大面積肌肉損傷或缺血，包括直接和間接損傷。非創傷性RM又分為勞力性和非勞力性，勞力性包括過度運動、強體力活動、癲癇持續發作等，尤其在高溫潮濕或高海拔的環境下，作大運動量訓練易造成運動性RM[3]。非勞力性包括藥物(他汀類調脂藥、毒麻藥、催眠鎮靜藥、解熱鎮痛藥、減肥藥等)、中毒(有機磷、毒蕈、一氧化碳、乙醇等)、中風、感染、內分泌及代謝性紊亂、自身免疫性疾病、遺傳因素所致代謝性肌病等，他汀類藥與其他藥物如紅霉素、甲紅霉素、阿奇霉素、伊曲康唑、華法林、雙香豆素、地高辛、吉非貝齊、環孢素、氯唑沙宗等合用時發生RM的機會增加。文獻[4]中有食用小龍蝦引起食源性RM的諸多報道[4]。在和平年代，80%以上RM都是非創傷性[5]。我國部分群眾生病后會到小診所配藥，一旦出現藥物不良反應，很難追本溯源。本例患者因在個體診所服用含解熱鎮痛成分的感冒藥后出現全身多處肌肉脹痛，并因基層醫生對RM認識不足，未及時診治，導致AKI。

RM由于病因不同臨床表現各異，大致可歸納為3類：(1)伴肌紅蛋白尿的肌肉病變；(2)全身性癥狀；(3)繼發于各系統器官受累的并發癥。當CK>20 000 IU/L時易出現肌紅蛋白尿，尿呈濃茶色，但顯微鏡下看不見紅細胞。受累肌群以骨骼肌為主，可表現為肌痛、肌腫脹、壓痛及肌無力，通常為大腿、小腿后部、后背及上肢肌明顯，受累肢體的任何活動使疼痛加劇。也可累及胸肌、腹肌、咀嚼肌，嚴重者四肢癱瘓，個別影響呼吸肌需行機械通氣。還可表現為發熱、全身無力、嘔吐、代謝性腦病等。有學者歸納RM典型的“三聯征”為肌痛、乏力和深色尿，但只有少數患者可出現上述典型表現，多數人只表現為肌肉酸痛、乏力等[1]。本病最嚴重的并發癥為急性腎功能不全，若并發，病死率20%[6]。早期診斷和及時治療對改善疾病預后有重要意義。

目前國際上尚未制定統一的RM診斷標準，臨床醫生通常根據下列指標作出診斷：(1)有可能的誘因、肌肉局部表現和(或)尿色改變；(2)尿常規示潛血陽性，但鏡檢無或只有少數紅細胞；(3)CK顯著增高(>1 000 IU/L)，若能除外心、腦等損害導致的CK升高或同工酶提示損害來自骨骼肌，則基本確診；CK是反映肌細胞損傷最敏感的指標，CK>3 000 IU/L時更易發生AKI等并發癥；(4)血、尿肌紅蛋白明顯升高。本例患者服用解熱鎮痛藥后出現明顯雙下肢肌痛，累及肩背部肌肉，肌力下降，肌張力降低，入院時CK較正常值上限高124倍，診斷RM合并AKI。患者心電圖、心臟超聲等未見異常，可除外心源性所致；無腦炎等顱內病變征象，可認定增高的血清CK活性不是來自腦組織。

目前對于RM的治療主要有以下幾方面：(1)針對病因，及時去除誘因，如藥物、毒物、高溫環境等；(2)早期積極補充大量晶體液，促進肌紅蛋白排出，堿化尿液，維持尿pH 6.5～7.0，并糾正各種電解質紊亂；(3)使用糖皮質激素穩定肌肉細胞膜、溶酶體膜；(4)經充分補液后仍持續少尿，Scr進行性升高，或出現心功能不全、嚴重電解質紊亂或酸中毒，需盡快行血液凈化治療。連續性血液凈化(CBP)不僅能清除毒素、炎癥介質、維持內環境穩定，還有助于清除肌紅蛋白，減輕腎臟負擔。因此，RM合并AKI，嚴重高鉀、酸中毒、嚴重創傷或合并多器官功能不全時，CBP是首選的治療方案[7-9]。本例患者轉入腎內科后及時行血液透析聯合血濾共7次，甲潑尼龍40 mg靜脈滴注等治療，肌痛迅速緩解，異常增高的酶譜逐漸降低，效果良好。

RM的預后與患者年齡、病因、基礎疾病及診療是否及時密切相關。年輕、就診時間早，無基礎疾病和合并癥，腎功能恢復快。藥物及酗酒所致的RM致死率為3.4%；病毒相關的8.0%；細菌感染相關的38.0%。多數患者僅有輕度腎功能損傷，預后良好，但腎功能損傷較重者血液透析時間可長達3周。高強度運動所致RM并發AKI的比率低于非運動因素所致。高齡、糖尿病昏迷、有脫水者，預后較差[10]。

總之，臨床醫生應指導患者規范就醫和用藥，并加強自身學習，減少誤診發生。本例患者因心肌酶譜明顯增高，先后被誤診為“心力衰竭、心肌炎”，并入住心內科，值得引起高度重視。

[1]謝院生，陳香美．加深對橫紋肌溶解癥的認識[J]．軍醫進修學院學報，2008，29(6)：447-448．

[2]高偉波，曹寶平，薛曉艷，等．59例橫紋肌溶解癥臨床分析[J]．中國急救醫學，2011，31(11)：1011-1014．

[3]蔡榮旺，金芹芹，姚遠．橫紋肌溶解綜合征1例[J]．中國校醫，2016，30(12)：940．

[4]宗雯琦，甄世祺，陸金鳳．1例小龍蝦引起橫紋肌溶解綜合征危重病例報告[J]．江蘇預防醫學，2016，27(2)：227-228．

[5]SAHJIAN M,FRAKES M.Crush injuries:pathophysiology and current treatment[J].Nures Prate,2007,32(9):13-18.

[7]李世軍，許書添，高二志，等．橫紋肌溶解癥相關急性腎損傷[J]．腎臟病與透析腎移植雜志，2016，25(1)：14-19．

[8]CRUZ D N,BAGSHAW S M.Does continuous renal replacement therapy have a role in the treatment of rhabdomyolysis complicated by acute kidney injury?[J].Semin Dial,2011,24(4):417-420.

[9]ZHANG L,KANG Y,FU P,et al.Myoglobin clearance by continuous venous-venous haemofiltration in rhabdomyolysis with acute kidney injury:a case series[J].Injury,2012,43(5):619-623.

[10]李珺．橫紋肌溶解癥與急性腎損傷[J]．腎臟病與透析腎移植雜志，2013，22(1)：75-80．