醫(yī)院-社區(qū)延續(xù)護(hù)理在老年輕度認(rèn)知障礙患者中的應(yīng)用

倪 英，尉 晨，衛(wèi) 尹，樊 華，蔣 超

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040）

老年期癡呆是危害人類健康的重大慢性疾病之一，其防治重心逐漸前移到了輕度認(rèn)知障礙階段。輕度認(rèn)知障礙（mild cognitive impairmen，MCI）指介于正常老化和癡呆之間的一種過渡階段的認(rèn)知障礙，其認(rèn)知損害特征與阿爾茲海默病（Alzheimer’s disease，AD）早期或臨床前期非常相似［1］，被公認(rèn)為是“癡呆的前期狀態(tài)”［2］，不僅嚴(yán)重影響老年人的生存質(zhì)量，同時巨額的醫(yī)療及護(hù)理費用也給家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2010年全球癡呆患者達(dá)3 560萬，其中540萬在中國，為世界最大的癡呆人群［2］。因此，這已成為我國目前老齡化社會中無法回避及的公共衛(wèi)生問題。延續(xù)護(hù)理模式立足于社區(qū)、面向家庭，為患者提供連續(xù)、方便、經(jīng)濟(jì)的護(hù)理服務(wù)，避免了患者從醫(yī)院過渡到家庭時出現(xiàn)護(hù)理干預(yù)脫節(jié)的現(xiàn)象。本研究通過實施延續(xù)護(hù)理干預(yù)，探討對輕度認(rèn)知障礙患者認(rèn)知訓(xùn)練、生活行為和家屬知識掌握的影響，為延緩輕度認(rèn)知障礙患者的病程，提高生活質(zhì)量提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2014年8月—2015年2月在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科及門診就診的MCI患者45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合Peterson等［3］提出的MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)；②上海市常住人口；③無嚴(yán)重軀體疾病；④自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他精神障礙的患者；②已參與其他臨床研究者。45例患者中3例罹患其他軀體疾病，3例由于其他原因失訪，余39例患者均完成本研究延續(xù)護(hù)理干預(yù)。39例患者中男性28名（71.8%），女性11名（28.2%）；年齡≤60歲3名（7.69%），61～70歲 3名（7.69%），71～80歲18名（46.15%），＞80歲15名（38.46%）；已婚26名（66.67%），喪偶 13名（33.33%）；文盲 5名（12.82%），小學(xué) 11名（28.21%），初中、高中及同等學(xué)歷者18名（46.15%），大學(xué)及以上5名（12.82%）；合并慢性疾病≤1種18名（46.15%），＞1種21名（53.85%）。

1.2 方法 對患者實施醫(yī)院-社區(qū)延續(xù)護(hù)理模式，進(jìn)行醫(yī)院與社區(qū)之間的溝通互動，結(jié)合患者的實際情況，從不同角度給予患者多形式、個性化的干預(yù)措施，并制訂相應(yīng)的認(rèn)知干預(yù)內(nèi)容課程，及時評價臨床干預(yù)效果。1.2.1 醫(yī)院-社區(qū)延續(xù)護(hù)理模式的運行 ①建立MCI管理小組，人員組成包括三級甲等醫(yī)院主治醫(yī)師1名、主管護(hù)師1名、護(hù)師1名及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的社區(qū)醫(yī)師1名、護(hù)士2名。②MCI管理小組成員間分工明確、相互配合。患者入組后，由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)確定治療方案，由主管護(hù)師制訂認(rèn)知和生活行為能力培訓(xùn)方案，護(hù)師負(fù)責(zé)實施并與社區(qū)護(hù)士進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)。社區(qū)醫(yī)師負(fù)責(zé)監(jiān)督管理，社區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)定期上門健康宣教、督促患者在家進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練、指導(dǎo)患者培訓(xùn)過程中的各項注意事項、向患者家屬進(jìn)行疾病知識指導(dǎo)，并與上級醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員及時溝通聯(lián)絡(luò)。③采用網(wǎng)絡(luò)信息平臺，MCI小組成員可以通過網(wǎng)絡(luò)信息平臺進(jìn)行數(shù)據(jù)共享、實時溝通，以便及時調(diào)整治療方案。

1.2.2 醫(yī)院-社區(qū)延續(xù)護(hù)理模式的內(nèi)容

1.2.2.1 評估期 邀請MCI小組醫(yī)護(hù)人員共同參與，與患者及其家屬進(jìn)行初步交流溝通，并評估患者的認(rèn)知功能、生活自理能力、患者及其家屬對疾病的認(rèn)知情況。

1.2.2.2 干預(yù)期 每2周授課培訓(xùn)1次，共計12次，干預(yù)時間總長為6個月。每次干預(yù)時間為60 min，其中向患者授課30 min，討論、答疑互動30 min。平時通過信息網(wǎng)絡(luò)平臺、設(shè)立電話專線等形式與患者及其家屬保持聯(lián)系溝通，為患者制訂相應(yīng)的干預(yù)課程，鼓勵患者每天在家堅持鍛煉20 min，并做好相應(yīng)的記錄。認(rèn)知干預(yù)內(nèi)容包括：①向患者及其家屬講授自我健康管理及建立健康生活方式等的知識。教會患者通過反復(fù)聽、讀、復(fù)述故事和信息、討論感興趣的話題提高語言表達(dá)和邏輯思維能力；通過簡單的小游戲，如魔方、捏橡皮泥等訓(xùn)練患者的注意力；通過紙牌游戲鍛煉患者的計算力。②在授課過程中可根據(jù)患者的喜好采取有針對性的措施，例如鼓勵年輕時喜歡跳舞的患者在家以跳舞的方式來鍛煉記憶力，同時還可強身健體；鼓勵喜好書法的患者從較為簡單的字詞寫起，每日堅持書寫一定時間。還可邀請家屬共同參與患者康復(fù)鍛煉，例如回憶并說出剛剛看到過的物品名稱或熟人的名字；與家人一同回憶最近3 d內(nèi)發(fā)生的事情；用過去的照片和物品使患者回憶生命中意義重大的事情、與親友共同經(jīng)歷的時光。此外，還應(yīng)訓(xùn)練患者解決問題的能力，刻意安排與日常生活有關(guān)的事情，讓患者獨立完成，如洗漱后吃飯、穿好衣服和襪子后坐到椅子上等，盡量自己的事情自己做。③授課后還增加“看一看”環(huán)節(jié)，鼓勵患者拿出平時在家鍛煉時所做的小作品，促進(jìn)相互間的交流。

1.2.2.3 評價期 干預(yù)后3個月、6個月再次評估干預(yù)效果。

1.3 效果評價

1.3.1 簡易精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE） 該量表是目前被最廣泛應(yīng)用的簡便認(rèn)知功能評估量表，對認(rèn)知障礙的檢出具有較好的敏感性和特異性［4］。量表共有11個項目，總分30分，包括定向力、記憶力、注意力、計算力、回憶能力及語言能力6個方面。

1.3.2 日常生活活動能力 Barthel指數(shù)評定（the Barthel index of ADL） Barthel指數(shù)是目前比較公認(rèn)的肢體功能障礙患者日常生活活動能力的評定用具［5］，國外已有文獻(xiàn)報道其具有良好的效度、信度及較高的敏感性［6-7］。量表包括進(jìn)食、洗澡、修飾（包括洗臉、刷牙、刮臉、梳頭）、穿衣（包括系鞋帶等）、大小便控制、用廁（包括便后清潔及整理衣物）、床與輪椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯共10項內(nèi)容。評分結(jié)果可分為3個等級，A級61～100分，有輕度功能障礙，能獨立完成日常活動，生活基本自理；B級41～60分，有中度功能障礙，生活需要幫助；C級≤40分，有重度功能障礙或完全殘疾，多數(shù)日常生活不能完成，依賴明顯或生活完全依賴。

1.3.3 家屬對疾病相關(guān)知識掌握情況調(diào)查問卷 研究者在了解家屬對疾病相關(guān)護(hù)理知識及照護(hù)技能掌握情況的基礎(chǔ)上自行設(shè)計該問卷，并在聽取專家建議后適當(dāng)調(diào)整。問卷共有10個項目，均為單項選擇題，每個項目提供1～10分的選項，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高說明疾病相關(guān)護(hù)理知識掌握越好。為便于各部分得分進(jìn)行比較，采用各部分平均分進(jìn)行分析。問卷由4名臨床護(hù)理專家進(jìn)行內(nèi)容評價，內(nèi)容效度CVI＝0.91。對50名患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查得出問卷 Cronbach’α為0.71，折半信度為 0.82。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以±s表示，采用t檢驗，多組間比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后各時間點 MMSE、BI評分比較 見表1。

表1 干預(yù)前后各時間點MMSE、BI評分比較（分，±s）

表1 干預(yù)前后各時間點MMSE、BI評分比較（分，±s）

項目 n 干預(yù)前干預(yù)后3個月 6個月F值 P值MMSE 39 20.38±1.67 20.81±1.79 20.99±1.81 15.350 0.058 BI 39 54.56±1.34 58.67±2.34 66.79±1.99 4.1920.041

2.2 干預(yù)前后家屬對疾病相關(guān)知識掌握得分的比較見表2。

3 討論

3.1 醫(yī)院-社區(qū)延續(xù)護(hù)理模式對老年輕度認(rèn)知障礙患者認(rèn)知干預(yù)的重要意義 認(rèn)知功能的損害往往為漸進(jìn)性加重，在早期較難引起重視，至患者自述有該項衰退時往往已到較嚴(yán)重的程度，MCI作為目前唯一可以被預(yù)防和治療的認(rèn)知障礙，其早發(fā)現(xiàn)、早治療尤為重要。MCI患者作為AD的臨床前狀態(tài)，每年有10%～15%會發(fā)展為AD，MCI患者存在超出其年齡范圍的記憶或其他認(rèn)知障礙［8］。認(rèn)知功能障礙在影響患者自身生活的同時也給其家庭生活帶來一定的痛苦和困難，若患者得不到悉心護(hù)理，其生活質(zhì)量迅速降低，若任其發(fā)展將更大程度地影響其家庭與社會［9］。醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動的延續(xù)護(hù)理將住院護(hù)理服務(wù)延續(xù)至家庭或社區(qū)，將上級醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢和護(hù)理專家力量與社區(qū)護(hù)理干預(yù)有機(jī)結(jié)合，強調(diào)住院護(hù)理和出院護(hù)理計劃的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性，使護(hù)理服務(wù)能夠延伸到社區(qū)，充分體現(xiàn)院外護(hù)理對居家康復(fù)和生存質(zhì)量的重要性，形成醫(yī)院-社區(qū)-家庭的互動，從而幫助患者從生理、心理、社會適應(yīng)能力等方面達(dá)到最佳狀態(tài)。

表2 干預(yù)前后家屬對疾病相關(guān)知識掌握得分的比較（分，±s）

表2 干預(yù)前后家屬對疾病相關(guān)知識掌握得分的比較（分，±s）

項目 干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值衛(wèi)生料理方法4.12±0.79 7.23±1.21 2.131 0.047穿衣、吃飯的方法 5.08±1.01 7.92±2.14 2.097 0.039疾病知識的了解 3.31±0.87 6.54±2.21 3.741 0.021功能訓(xùn)練的方法 2.92±0.79 6.61±0.94 2.582 0.041安全照顧的方法 3.74±1.21 7.82±0.81 3.171 0.023飲食營養(yǎng) 4.74±0.61 8.13±0.67 4.123 0.019復(fù)診時間及方法 2.47±1.10 7.98±0.87 3.113 0.021越激行為的應(yīng)對方法 3.51±0.71 7.95±0.76 3.521 0.028治療及用藥的情況 3.14±0.57 6.71±0.91 3.442 0.019心理疏導(dǎo)的方法 1.51±1.23 4.74±0.77 1.794 0.048總分54.75±9.86 71.64±7.62 2.062 0.042

3.2 醫(yī)院-社區(qū)延續(xù)護(hù)理能夠提高老年認(rèn)知障礙患者生活自理能力 表1顯示，延續(xù)護(hù)理干預(yù)后MCI患者BI在3個時間點的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且干預(yù)后第3個月和第6個月的BI評分均高于干預(yù)前（P＜0.05），且第6個月的評分優(yōu)于第3個月（P＜0.05），MCI患者的認(rèn)知功能在3個時間點差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但干預(yù)3個月和6個月時其評分已較前有所提高，可以證實延續(xù)護(hù)理干預(yù)的必要性、有效性和可行性。延續(xù)護(hù)理幫助患者在進(jìn)行認(rèn)知功能和生活行為能力訓(xùn)練的整個過程中，應(yīng)隨時觀察患者的反應(yīng)，依據(jù)患者的興趣愛好適當(dāng)增減時間；多理解和鼓勵患者，發(fā)現(xiàn)患者有一點進(jìn)步就及時給予鼓勵和肯定，對其不足之處也要表現(xiàn)出充分的理解，不能責(zé)怪以免打擊患者的信心；干預(yù)時因人而異，把兩項訓(xùn)練活動分步驟進(jìn)行；尊重患者的隱私和選擇，不能強迫其接受不愿意的活動，以免產(chǎn)生負(fù)面情緒，使患者以最佳的心理狀態(tài)接受延續(xù)護(hù)理，達(dá)到延緩疾病病程，改善患者生活質(zhì)量的目的。

3.3 醫(yī)院-社區(qū)延續(xù)護(hù)理能夠改善患者家屬的知識、態(tài)度和行為 表2顯示，延續(xù)護(hù)理干預(yù)后患者家屬對疾病相關(guān)知識掌握得分較前明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。實施醫(yī)院-社區(qū)延續(xù)護(hù)理模式能促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員與患者家屬之間的互動，在協(xié)助患者家屬更好地掌握疾病相關(guān)知識的同時，也激發(fā)了患者與家屬共同與疾病斗爭的主觀能動性。另一方面，醫(yī)護(hù)人員通過長期與患者的接觸，彼此建立起良好的護(hù)患關(guān)系，得到患者及其家屬信任的同時，還能不斷提升自己的專業(yè)知識，變被動服務(wù)為主動服務(wù)，提高患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度，提高護(hù)士的社會地位，塑造良好的社會形象。

4 小結(jié)

醫(yī)院-社區(qū)延續(xù)護(hù)理模式拓展了延續(xù)護(hù)理的縱向和橫向發(fā)展，推進(jìn)了護(hù)理信息化建設(shè)的進(jìn)程，不僅可以提高老年MCI患者及其家庭的生活質(zhì)量，降低治療疾病的醫(yī)療費用，減輕社會老齡化帶給家庭和社會的負(fù)擔(dān)，還對實現(xiàn)健康老年化的目標(biāo)有重要的現(xiàn)實意義。

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·信 息·

第11屆上海國際造口治療師學(xué)校即將開班

［本刊訊］ 第11屆上海國際造口治療師學(xué)校將于2018年4月初開班。學(xué)校將繼續(xù)采用為期3個月的全脫產(chǎn)理論＋實踐學(xué)習(xí)模式，提升學(xué)員對造口-傷口-失禁護(hù)理的理論知識、臨床技能及獨立處理問題的能力。上海國際造口治療師學(xué)校由上海市護(hù)理學(xué)會與上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院聯(lián)合主辦，至今已培養(yǎng)了覆蓋全國29個省市自治區(qū)的186名具有國際認(rèn)證的造口治療師，其中2名學(xué)員榮膺“全國衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)工作者”稱號，部分學(xué)員學(xué)成后已開設(shè)護(hù)理專科咨詢門診，解決了大量臨床問題，造福了廣大病患。