護士參與的應用SBT撤機方案對MV患者撤機結局的影響

蔣 媛，陳翠萍

（1.同濟大學附屬第十人民醫院，上海 200072；2.蘇州大學，江蘇 蘇州 215006）

如何盡早準確地撤離機械通氣是目前呼吸治療的一個重要環節，撤機時間延長可導致患者的預后不良，帶來較多的并發癥，如呼吸相關性肺炎（ventilatorassociated pneumonia，VAP）［1-2］、消化道出血、菌血癥和氣壓傷等［3-4］。傳統撤機主要依靠醫師獨立設定并完成，往往主觀隨意性較大，經常導致通氣時間延長、并發癥發生增多和住院費用增加。而護士在床邊觀察具有一定優勢，且容易掌握患者呼吸功能的變化，更易掌握撤機方案的條件。本研究采用護士參與應用自主呼吸實驗（spontaneous breathing trial，SBT）對患者實施計劃性撤機方案，取得較好的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2015年1月—2016年8月在同濟大學附屬第十人民醫院ICU行有創機械通氣（mechanical ventilation，MV）治療的患者104例。納入標準：年齡＞18歲；機械通氣時間≥48 h；引起呼吸衰竭的病因已改善或去除；吸氧濃度（FiO2）≤40%；血氧飽和度（SaO2）≥90%；呼氣末正壓（PEEP）≤5 cmH2O（1 cmH2O＝9.807 kPa）；氧 合 指 數 （PO2／FiO2）≥150 mmHg（1 mmHg＝0.1337 kPa）；pH＞7.25和氧分壓（PO2）≥60 mmHg；不使用血管升壓藥；吸痰時咳嗽有力；體溫＜38℃。排除標準：機械通氣時間＜48 h；外院轉入前已行MV；入院前或入ICU 48h內進行氣管造口術；入選前依賴MV至少兩周；年齡＜18歲。將2015年1—10月的50例患者設為對照組，男性32例，女性16例；年齡22～85歲，平均（65.0±6.5）歲；慢性阻塞性肺炎7例，藥、食物中毒4例，急性胰腺炎5例，急性顱內血管病7例，骨外傷6例，胸外傷8例，顱腦外傷9例，腹部感染4例；急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEII）平均（10.88±1.25）分。2015年 11月 －2016年8月的54例患者設為觀察組，男性35例，女性19例；年齡22～85歲，平均（65.0±6.5）歲；慢性阻塞性肺炎7例，藥、食物中毒4例，急性胰腺炎5例，急性顱內血管病8例，骨外傷7例，胸外傷9例，顱腦外傷10例，腹部感染 4例；APACHEII平均（10.90±1.23）分。兩組在性別、年齡、APACHEII評分等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取傳統撤機方法，由高年資醫師根據患者的呼吸功能各項指標判斷患者的撤機時間及具體撤機方法。

1.2.2 觀察組 采取護士參與應用SBT實施計劃性撤機。具體實施步驟如下，①篩查試驗：護士通過每日篩查及時幫助醫師迅速篩選出已從呼吸衰竭中恢復的患者，即護士每天對于行MV 24 h的患者進行一次篩選試驗，如果符合下列標準可以考慮通過篩選試驗，說明導致MV的病因好轉或者已經去除，包括PO2＞60 mmHg，FiO2≤0.40，PO2／FiO2＞150 mmHg，PEEP≤5 cm H2O，pH≥7.30；血液動力學穩定，無明顯心肌缺血的動態變化和低血壓等表現；神志清楚；咳嗽反射良好；自主呼吸良好。②通過篩查的患者由護士進行60 min T管撤機試驗［5-6］。撤機失敗的患者由醫師重新選擇適當的通氣模式給予通氣，護士進一步做好每日篩 查 試 驗。撤 機 試 驗 的 成 功 標 準［7］：PO2≥50 mmHg，SpO2≥85%，PCO2增加 ＜10 mmHg，pH＞7.32；動脈收縮壓在90～200 mmHg或變化 ＜20%；心率＜120次／min或變化 ＜20次／min；呼吸頻率 ＜35次／min或改變＜50%；神志清楚，自主感覺良好，無胸悶氣急等癥狀；在無輔助呼吸的條件下自主呼吸超過24 h。撤機試驗失敗的評判標準［7］：呼吸窘迫，呼吸頻率 ＞30次／min；心率 ＞120次／min；出現精神狀態的改變如煩躁、出汗等；SaO2＜90%；動脈血二氧化碳分壓明顯增加出現低氧血癥，pH＜7.25。③拔管：患者通過試驗，醫師批準中止SBT，予以撤離機械通氣并拔管。

1.3 評價指標 ①兩組撤機前的 FiO2、pH、PO2、PCO2、淺 快 呼 吸 指 數 （rapid shallow brathing index，RSBI）和呼氣末 CO2分壓（EtCO2），撤機后的 pH、PO2、PCO2水平的變化；②MV時間；③脫機成功率：指成功脫機的患者占機械通氣患者的比例；④ICU住院時間；⑤VAP發生率：VAP是指機械通氣48 h后至拔管后48 h內出現的肺炎，屬醫院獲得性肺炎（hospitalacquired pneumonia，HAP）的重要類型，屬難治性肺炎；⑥氣管切開48 h內再插管率。凡是出現下列情況需再次行氣管插管：危及生命的低氧血癥如 PO2＜50 mmHg或 PO2／FiO2＜200 mmHg；進行性的 PCO2升高，并出現酸中毒pH≤7.20；出現嚴重精神癥狀伴意識障礙如昏迷、昏睡或者譫妄；出現嚴重的呼吸窘迫癥狀如呼吸頻率＞40次／min或者嚴重的呼吸抑制如呼吸頻率＜8次／min；血流動力學出現不穩定和呼吸道分泌物過多，氣道保護功能喪失［8］。

1.4 統計學方法 采用SPSS 11.5軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以±s來描述，組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數來描述，計數資料用頻數來表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher’確切檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者撤機前血氣指標及呼吸參數的比較見表1。

2.2 兩組患者在撤機后血氣指標的比較 見表2。

2.3 兩組患者MV時間、撤機成功率、ICU住院時間、并發癥及死亡率的比較 見表3。

表2 兩組患者在撤機后血氣指標的比較（±s）

表2 兩組患者在撤機后血氣指標的比較（±s）

組別 n pH PO2（mmHg） PCO2（mmHg ）觀察組54 7.38±0.04 92.91±3.74 46.31±6.32對照組 50 7.39±0.05 89.27±4.35 48.84±7.79 t值1.204 4.586 1.825 P值0.231 ＜0.001 0.071

表1 兩組患者撤機前血氣指標及呼吸參數的比較（±s）

表1 兩組患者撤機前血氣指標及呼吸參數的比較（±s）

組別 n FiO2（%） pH PO2（mmHg） PCO2（mmHg） RSBI EtCO2（mmHg ）觀察組 54 34.62±3.71 7.27±0.05 94.71±2.76 42.71±7.0.574 1.041 0.742 0.353 0.255 0.431 P值21 76.26±19.21 42.72±5.36對照組 50 34.18±4.11 7.28±0.05 94.34±2.28 43.18±6.27 75.32±18.32 42.27±5.28 t值0.567 0.301 0.460 0.724 0.799 0.667

表3 兩組患者MV時間、撤機成功率、ICU住院時間、并發癥及死亡率的比較 n（%）

3 討論

3.1 運用SBT行計劃性撤機方案是成功脫機的關鍵 呼吸機撤離是指逐漸降低MV支持條件并用自主呼吸代替機械通過的過程。有文獻報道，撤機階段占整體通氣時間的40%［9］。目前對撤機的方法及撤機的過程還沒有形成統一的規范，故撤機的過程往往帶有盲目性和危險性［10］。機械通氣時間越長，VAP和氣道損傷發生率就越高，死亡率也隨之增高。因此，選擇最佳的撤機方式是MV治療成功的關鍵。SBT是在有創通氣過程中，對患者實行低壓力支持模式的自主呼吸模式，通過短時間的動態觀察，評估患者完全耐受自主呼吸的能力，以此來預測成功撤機的可能性。目前SBT的試驗方法主要有三種，即T管試驗、低水平持續氣道正壓通氣和低水平壓力支持通氣，本研究采用T管試驗。SBT行計劃性脫機既可作為檢測是否拔管的方法，也可以作為一種脫機技術在臨床應用［11］。有研究表明，在嚴密監護SBT狀態下所做的撤機評價對指導撤機具有重要價值［12］。

3.2 護士參與應用SBT行計劃性撤機能夠降低脫機延遲發生率 在ICU開展的呼吸機使用調查顯示，醫師對撤機方案的執行只有40%，且脫機過程往往不被優先考慮［13］。程序化撤機也可能使醫師忽視患者實際情況而出現脫機失敗。國外有研究表明，由護士啟動并共同參與的呼吸機脫機的成功率更高，并可縮短患者機械通氣時間［14］。本組研究的計劃性撤機方案每一步都有監測指標和判斷標準，客觀性強、目的明確，可以敏感地篩選患者，及時進行下一步的SBT，撤機安全得到保障，撤機步驟周而復始，能夠提高醫師的脫機意識，縮短MV時間及ICU住院時間（P＜0.05），提高醫療資源的利用率。

3.3 護士參與應用SBT行計劃性撤機能夠減少MV的并發癥發生率 在韓國和其他一些亞洲國家護士已經取代了呼吸治療師，而在一些發達國家，患者的撤機計劃是由護士和醫師共同決定的［15］。有研究顯示，我國專職呼吸管理護士對患者實施系統化的呼吸道管理，降低了MV并發癥的發生［16］。本研究護士參與SBT撤機的成功率為92.6%，高于對照組（P＜0.05），提高了撤機的成功率；而48 h再插管率為22.2%，低于對照組（P＜0.05），降低了撤機后的再插管率；護士參與SBT撤機進程的住院死亡率為9.6%，與對照組相比差異無統計學意義（P＞0.05），表明護士參與SBT撤機進程并不會增加患者的病死率。

4 小結

護士參與應用SBT實施計劃性撤機安全、可靠，適合ICU病房行有創機械通氣的患者，加強了護士和醫師的交流和協作，發揮了護士的工作能動性，提高了護士的綜合素質和專業技能。在患者的撤機管理上具有科學性和安全性，提高醫療資源的利用率，可在各級醫院進一步研究并推廣使用。

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