分娩期全程護理在剖宮產術后陰道試產孕婦中的應用

胡東月凌，羅 丹，王婉超，彭嵐嵐

（桂林醫學院附屬醫院，廣西 桂林 541001）

近二十年來，我國的剖宮產率始終處于高水平［1］。隨著生育政策的調整，越來越多的疤痕子宮女性希望再次妊娠，而再次妊娠后分娩方式的選擇是產科臨床必須面臨的問題［2］。剖宮產術后陰道試產（trial of labor after cesarean，TOLAC）不僅可以降低再次剖宮產帶來的并發癥，還可以減輕產婦經濟負擔，具有無可替代的優勢［3］。但由于TOLAC的孕婦對疤痕子宮的擔憂，容易增加陰道分娩過程中轉剖宮產的發生率［4］。因此，TOLAC的成功實施不僅需要孕期的充分評估及規范管理，還需要分娩期的密切觀察和護理。本研究對TOLAC的孕婦在分娩期實施全程護理干預，分析該護理干預模式對產婦分娩方式、妊娠結局及護理滿意度的影響，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2015年1月—2016年12月在桂林醫學院附屬醫院行TOLAC的孕婦562例，所有孕婦均于孕期經過產科門診的充分評估，并經充分了解后自主選擇TOLAC。納入標準：①只有1次剖宮產史；②剖宮產術后3～5年；③首次產檢＜12＋6周，且行連續規律的產檢；④37～40周之間自然臨產；⑤未使用分娩陣痛；⑥無嚴重的內外科合并癥。排除標準：①剖宮產次數≥2次；②剖宮產術后＜3年或＞5年；③未遵醫囑進行規律產檢；④早產或＞40周未臨產；⑤分娩期間使用了分娩陣痛；⑥有妊娠合并癥或其他并發癥。按照隨機數字表法將研究對象分為對照組及觀察組各281例，其中，對照組年齡（33.24±3.04）歲，分娩孕周（38.31±2.16）周；觀察組年齡（32.57±3.29）歲，分娩孕周（38.04±2.53）周，兩組年齡、分娩孕周、體質量及剖宮產術后時間等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究方法得到醫院倫理委員會的認可，所有患者自愿配合并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 所有研究對象于臨產入院時再次進行評估，確保無TOLAC的禁忌證或其他危險因素。對照組實施分娩期常規護理，具體為：備血、開放靜脈通路，做好緊急剖宮產的術前準備；指導孕婦行正確的呼吸法減輕宮縮疼痛；監測孕婦的生命體征、胎心率變化；產程進展緩慢者可遵醫囑予以靜脈滴注小劑量縮宮素加強宮縮；宮口開至10 cm時將孕婦送至產房；產后注意觀察陰道有無流血情況，并行產后常規護理；分娩過程中做好子宮破裂行緊急剖宮產術的準備。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 成立研究小組 由1名產科副主任醫師、4名主管護師及2名助產士組成研究小組，護理小組由護士長負責。護理小組所有成員經專業培訓后能熟練掌握TOLAC的相關知識、全程護理的具體實施流程，并按照擬訂的護理干預方案對觀察組產婦進行全程護理。

1.2.2.2 落實全程護理 ① 產婦入院時，發 放TOLAC相關宣傳折頁，并由護理小組成員詳細講解，使孕婦及家屬充分了解陰道分娩的可行性及優勢，同時介紹剖宮產術后再次妊娠孕婦中陰道分娩的成功案例，講解本研究中護理計劃及實施細則，使產婦及家屬對分娩過程中可能出現的情況及處理方式有合理的預期，并能夠充分配合醫護行為。②臨產時，于潛伏期及活躍期時對孕婦進行一次充分評估，并記錄評估結果。選取護理小組中經驗較豐富的護士進行全程陪護，給予充分的心理支持，嚴密監測子宮收縮情況及間隔時間，及時將宮縮情況記錄并報告醫師，遵醫囑給予縮宮素。依據子宮收縮強弱，從子宮頸口開至2 cm開始，每1～2小時進行陰道檢查，掌握胎先露下降、宮頸擴張情況，并描繪產程圖。進入第2產程，應連續監測胎心音變化，并觀察產程中產婦陰道出血、血壓、呼吸等情況。若產婦出現血尿、疤痕處有壓痛、下腹疼痛感較重及呼吸急促等癥狀，要警惕子宮破裂發生，應立即匯報醫師，協助準備剖宮產手術。同時，將目前的產程進展情況詳細告知孕婦，通過語言鼓勵等方式，消除孕婦的恐懼心理，取得孕婦的信任，緩解心理壓力，樹立孕婦對陰道分娩的信心。③在胎盤娩出時，常規檢查子宮情況，以排除子宮破裂的可能。④順產后的1～4 d，觀察產婦的恢復及生命體征等變化，指導產婦如何預防產后并發癥，從而促進產后恢復。

1.3 效果評價 ①比較兩組產婦分娩方式的差異，對比兩組產婦產后出血、出血量、新生兒窒息及先兆子宮破裂的情況，其中新生兒窒息的診斷嚴格按照美國婦產科醫師學會（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）及中國醫師協會新生兒專業委員會制定的診斷標準，并排除其他醫源性因素的影響；②通過自行設計的護理滿意度調查問卷調查兩組護理滿意度，包括護理服務態度、入院及注意事項告知、產前產后宣教、產程陪同、產后出血觀察護理、術后指導、術后照顧、胎兒情況觀察8個條目，每個條目賦值1分，滿意計1分，不滿意計0分。得分6～8分為非常滿意，3～5分為基本滿意，3分以下為不滿意。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件，正態分布的計量資料組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，非正態分布資料應用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦分娩方式的比較 見表1。

2.2 兩組經陰道分娩產婦妊娠結局的比較 見表2。

2.3 兩組產婦護理滿意度的比較 見表3。

表1 兩組產婦分娩方式的比較 n（%）

表2 兩組經陰道分娩產婦妊娠結局的比較 n（%）

表3 兩組產婦護理滿意度的比較 n（%）

3 討論

3.1 分娩期全程護理對TOLAC產婦分娩方式的影響

TOLAC不僅可以避免再次剖宮產手術對子宮及周邊組織造成的創傷［5］，還可以縮短住院時間，降低住院費用，而且不會增加新生兒窒息的發生風險［6］。TOLAC的成功率為 52.2% ～74.4%［7］。如何在降低并發癥發生風險的基礎上提高陰道試產的成功率是產科醫護人員關注的熱點問題，而在此過程中護理干預發揮著不可替代的作用。在產程觀察中，不僅要對產婦宮口作常規檢查，同時應注意產婦主訴，如疤痕處有壓痛、下腹撕裂樣疼痛等，并觀測產婦生命體征、尿液顏色、陰道出血等，預防子宮破裂的發生。本研究結果發現，通過分娩期全程護理干預，可降低剖宮產率，提高了陰道分娩的成功率，與魏素花等［8］研究結果一致。

3.2 分娩期全程護理對TOLAC產婦妊娠結局的影響分娩期全程護理是人文文化的體現，可提高分娩期的護理質量，通過密切觀察TOLAC產婦的狀況，及早發現先兆子宮破裂的征象，避免子宮破裂的發生，減少產后出血量［9］。有研究指出，健康教育和心理支持是剖宮產術后再次妊娠的主要干預方法，貫穿整個妊娠期，可以明顯提高孕婦陰道試產的意愿［10］。本研究在分娩期強化健康教育，降低對分娩過程中生理性的胎心不穩定引起的剖宮產率，與張建宏等［11］研究結果一致。此外，還有研究表明，包含健康教育及心理護理的分娩期優質護理可以有效地降低產后出血及新生兒窒息等不良妊娠結局的發生率［12-13］。

3.3 分娩期全程護理能提高產婦的滿意度 郝曉麗等［14］指出，充分的溝通及良好的心理護理可以使孕婦能充分了解自己的產程情況，緩解焦慮且矛盾的心理，

有助于提高TOLAC的成功率，進而提高產婦的滿意度。TOLAC孕婦在陰道試產過程中由于擔心疤痕子宮引起的子宮破裂及產后出血等并發癥，往往存在矛盾的心理，既希望能陰道分娩，又擔心子宮破裂或產后出血等危急情況，若發生輕微的異常情況就容易放棄陰道試產而選擇剖宮產結束分娩［15-16］。因此，分娩期的心理護理有著重要的意義。本研究制定了詳細的全程護理干預計劃，結果表明，全程護理干預提高了產婦的護理滿意度，提示本護理方案提高了產婦對產程的認識，通過有效的交流與溝通，消除了患者的焦慮情緒，增強了產婦對醫護人員的信任感和安全感，進一步提高了產婦對醫護人員的滿意度。

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