乳酸清除率在小兒膿毒性休克中的應(yīng)用

陳云娥 許 峰*

（1 廈門市婦幼保健院兒科，福建 廈門 361000；2 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院PICU，重慶 400014）

膿毒性休克時(shí)，存在有效循環(huán)量不足，產(chǎn)生高乳酸血癥。因此，臨床上將血乳酸作為監(jiān)測(cè)感染性休克組織灌注的敏感指標(biāo)[1]。然而除低氧外，一些疾病也能使乳酸升高。所以監(jiān)測(cè)乳酸變化及乳酸清除率能較好判斷膿毒性休克預(yù)后[2]。故提出乳酸清除率（lactate clearance）[3]。本研究選取重慶兒童醫(yī)院住院的膿毒性休克患兒行液體復(fù)蘇，并在液體復(fù)蘇前后監(jiān)測(cè)乳酸及乳酸清除率，分析與性別、年齡、多器官功能衰竭、預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象：2006年～2009年重慶兒童醫(yī)院PICU住院的56例膿毒性休克患兒。膿毒性休克、器官功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療按文獻(xiàn)[4-5]執(zhí)行。病例剔除標(biāo)準(zhǔn)：其他因素所致休克。

1.2 方法：所有患兒于液體復(fù)蘇前及后各時(shí)間段（6、12、24 h）共4次經(jīng)動(dòng)脈采集血，由美國(guó)IL公司生產(chǎn)的GEM Premier 3000 血?dú)夥治鰞x測(cè)定血乳酸。血乳酸≥2.0 mmol/L為高乳酸血癥[6]。乳酸清除率=（液體復(fù)蘇前乳酸值-復(fù)蘇后n小時(shí)乳酸值）/復(fù)蘇前乳酸值×100%[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果：56例患兒中男33例，女23例，平均年齡（33.9±46.4）個(gè)月。存活26例，死亡30例。機(jī)械通氣14例，無機(jī)械通氣42例。1個(gè)、2個(gè)、3個(gè)器官功能衰竭數(shù)分別是2例、21例、33例。液體復(fù)蘇前乳酸值（6.20±3.37）mmol/L，液體復(fù)蘇后6、12、24 h乳酸值為別是（4.14±3.59）mmol/L、（3.52±3.43）mmol/L、（3.45±3.57）mmol/L，相應(yīng)乳酸清除率分別是（30.74±38.54）%、（40.32±47.12）%、（41.25±51.80）%。

2.2 液體復(fù)蘇前后乳酸及乳酸清除率相關(guān)分析：液體復(fù)蘇前乳酸與器官功能衰竭數(shù)目呈正相關(guān)性，與性別、存活和死亡組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

表2 液體復(fù)蘇后各時(shí)間段乳酸及乳酸清除率與預(yù)后關(guān)系（）

表2 液體復(fù)蘇后各時(shí)間段乳酸及乳酸清除率與預(yù)后關(guān)系（）

組例 6 h乳酸(mmol/L) 12 h乳酸(mmol/L) 24 h乳酸(mmol/L) 6 h乳酸清除率(%) 12 h乳酸清除率(%) 24 h乳酸清除刞率(%)存活組 2.53±2.10 1.52±0.80 1.20±0.57 44.53±35.17 62.66±26.02 66.80±26.08死亡組 5.54±4.04 5.12±3.88 5.25±3.94 19.25±37.98 21.70±52.77 19.95±58.32 t-3.410 -4.465 -4.972 -2.541 -3.536 -3.714 P 0.001 0.000 0.000 0.014 0.001 0.000

表3 液體復(fù)蘇后各時(shí)間段乳酸、乳酸清除率與預(yù)后間ROC曲線

表4 液體復(fù)蘇后各時(shí)間段乳酸及乳酸清除率與器官功能衰竭關(guān)系

表1 液體復(fù)蘇前乳酸相關(guān)因素分析

液體復(fù)蘇后乳酸及乳酸清除率在存活及死亡組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ROC曲線評(píng)估乳酸清除率對(duì)患兒預(yù)后的價(jià)值較乳酸高，見表2、表3。

器官功能衰竭數(shù)目與液體復(fù)蘇后乳酸及乳酸清除率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。

3 討 論

小兒膿毒性休克是PICU最常見的死亡原因之一[7]，是一種分布性休克，伴有效循環(huán)量不足，致乳酸代謝紊亂及高乳酸血癥。現(xiàn)膿毒性休克治療以糾正組織灌注缺氧為目標(biāo)[8]，糾正組織灌注不良，可很快降低體內(nèi)乳酸[9]，故血乳酸濃度可判斷患兒預(yù)后[1]。然而除細(xì)胞低氧外，一些疾病也會(huì)使乳酸增高。所以測(cè)一次乳酸值作為組織灌注指標(biāo)受到質(zhì)疑。相關(guān)文獻(xiàn)[10]示膿毒性休克中，存活與死亡患者，最初乳酸值無差別，這與本研究結(jié)果一致。說明液體復(fù)蘇前乳酸值并不能預(yù)測(cè)膿毒性休克患兒的預(yù)后。所以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)乳酸變化或乳酸清除率能更好預(yù)測(cè)膿毒性休克的預(yù)后[2]。相關(guān)文獻(xiàn)[2]示膿毒性休克中，早期高乳酸清除率其病死率低。本研究顯示液體復(fù)蘇后乳酸及乳酸清除率在存活及死亡組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而ROC曲線顯示進(jìn)一步提示液體復(fù)蘇后乳酸清除率較乳酸水平在預(yù)測(cè)患兒預(yù)后方面價(jià)值高。而感染性休克時(shí)組織灌注不足是乳酸產(chǎn)生的主要原因，當(dāng)這些得到改善，乳酸水平可很快下降，所以高的乳酸清除率說明血乳酸值下降，組織灌注不足有得到改善，達(dá)到治療目標(biāo)。所以高乳酸清除率能更好指導(dǎo)膿毒性休克的治療及判斷膿毒性休克的預(yù)后。

膿毒性休克可迅速發(fā)展為器官功能衰竭，預(yù)后極差。本研究顯示器官功能衰竭的數(shù)目與患兒病死率呈正相關(guān)，這與相關(guān)文獻(xiàn)[11]研究結(jié)果是一致的。綜上，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)乳酸清除率較單純一次乳酸值更能預(yù)測(cè)膿毒性休克預(yù)后。

[1] Santana AR,Amorim FF,Menezes BM,et al.Serum arterial lactate at the time of admission as a predictor of mortality in patients admitted with severe sepsis and septic shock to an ICU[J].Crit Care,2013,17(4):47.

[2] Choudhary R,Sitaraman S,Choudhary A.Lactate clearance as the predictor of outcome in pediatric septic shock[J].J Emerg Trauma Shock,2017,10(2):55-59.

[3] Nguyen HB,Rivers EP,Knoblich BP,et al.Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock[J].Crit care Med,2004,32(8):1637-1642.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)急救學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)兒科學(xué)組,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)兒童重癥醫(yī)師分會(huì).兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專家共識(shí)(2015版)[J].中華兒科雜志,2015,53(8):576-580.

[5] Dellinger RP,Levy MM,Rhodes A,et al.Surviving sepsis campaignguidelines committee including the pediatric subgroup.Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2012[J].Crit Care Med,2013,41:580-637.

[6] Yoon HR.Simultaneous determination of plasma lactate, pyruvate,and ketone bodies following tert-butyldimethylsilyl derivatization using GC-MS-SIM[J].Biomedical Science Letters, 2015,21(4):241-247.

[7] SNCCT Group.Incidence of severe sepsis and septic shock in German intensive care units: the prospective, multicentre INSEP study[J].Intensive Care Med,2016,42(12):1980-1989.

[8] Rivers EP,Yataco AC,Jaehne AK,et al.Oxygen extraction and perfusion markers in severe sepsis and septic shock: diagnostic,therapeutic and outcome implications[J].Curr Opin Crit Care,2015,21(5):381.

[9] Rivers EP,Yataco AC,Jaehne AK,et al.Oxygen extration and perfusion markers in severe sepsis and septic shock: dianostic, therapeutic and outcome implications[J].Curr Opin Crit Care,2015,21(5):381-387.

[10] Vincent JL,Silva AQE,Couto L,et al.The value of blood lactate kinetics in critically ill patients: a systematic review[J].Crit Care,2016,20(1):257.

[11] Bolvardi E,Malmir J,Reihani H,et al.The role of lactate clearance as a predictor of organ dysfunction and mortality in patients with severe sepsis [J].Mater Socio Med,2016,28(1):57-60.