顱內壓監測在高齡顱腦外傷患者中的應用

凌 聰 葉卓鵬 侯 博 蔡梅欽

中山大學附屬第三醫院神經外科，廣東 廣州 510630

顱腦損傷臨床上非常常見，高齡患者由于顱腔代償空間較大，受傷初期癥狀不典型[1-2]，同時身體功能下降，對顱腦損傷的耐受性比年輕人差，因而具有病情重，進展快，病死率高的特點。如何及時發現高齡顱腦損傷患者的病情變化，進而采取合理有效的治療措施，對提高救治的成功率有重要的意義。我們對部分高齡顱腦損傷患者進行顱內壓監測，根據準確的顱內壓(intracranial pressure，ICP)數值指導臨床治療，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1一般資料選取中山大學附屬第三醫院2014-04—2016-06收治的高齡顱腦損傷患者85例，隨機分為2組。觀察組45例，男28例，女17例；年齡65～83(74.3±4.6)歲；平均格拉斯哥昏迷評分(GCS)8.3分。對照組40例，男25例，女15例；年齡65～85(73.8±4.5)歲；平均GCS 8.6分。2組年齡、性別、GCS評分差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法觀察組入院后24 h內均置入INTEG-RA顱內壓監測探頭，如入院時有開顱手術指征者，術中于骨瓣邊緣置入硬膜下型探頭，入院時無開顱手術指征者行腦室額角穿刺，置入腦室型探頭。持續動態監測并記錄ICP數值，同時監測生命體征、意識、瞳孔、水電解質及尿量、GCS等變化，當ICP持續2 h>20 mmHg時給予20%甘露醇125 mL(含甘露醇25 g)脫水，當ICP持續2 h>25 mmHg且脫水無明顯效果時復查頭顱CT，根據頭顱CT情況決定是否手術及是否加大脫水藥物用量，監測(6.14±1.5)d。對照組經驗性間隔4～6 h予20%甘露醇125 mL(含甘露醇25 g)脫水，同時監測生命體征、意識、瞳孔、水電解質及尿量、GCS等變化，出現病情變化隨時復查顱腦CT并予相應處理。采用格拉斯哥預后評分(GOS)評定預后，分為良好、中殘、重殘、植物狀態和死亡5個等級，其中5分為恢復良好，4分為輕度殘疾，3分為重度殘疾，2分為植物生存，1分為死亡。判定6個月后2組患者的預后。

2 結果

觀察組甘露醇人均使用劑量為(30.4±16.3)g/d，對照組為(45.8±15.3)g/d，觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。隨訪6個月，觀察組病死率較對照組明顯降低，植物生存狀態顯著減少，觀察組預后較對照組好(P<0.05，表1)。

表1 2組預后比較 [n(%)]

3 討論

高齡患者均存在不同程度的腦萎縮，因而顱內代償空間相對較大，部分高齡患者認知能力下降，導致其不能準確表達不適癥狀，這些特點使高齡顱腦外傷患者初期的癥狀常常不太典型[3]。同時老年患者的身體功能下降，很多患有各種基礎疾病，對顱腦損傷以及各種藥物的耐受性較差[2]，使他們的病情往往變化更快，更復雜，造成致殘率及病死率居高不下[4]。

顱腦損傷造成最常見且最嚴重的病理生理變化是顱內壓增高，這是導致患者預后不良的重要原因。如何及時發現并采取合適的措施處理顱內壓增高是治療的關鍵[5-6]。既往對顱內壓監測主要根據患者的臨床表現，包括頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等顱內壓增高三主征，以及神志、瞳孔、生命體征等變化，同時結合頭顱CT或MR來判斷。傳統控制顱內壓的方法是根據經驗定時、定量使用脫水劑，如20%甘露醇125 mL(含甘露醇25 g)(1次/12 h或1次/8 h)等，然而在臨床上顱內壓往往呈不規則波動，傳統的方法很難達到有效控制顱內壓、防止腦危象的發生[7]。同時如前所述，老年患者的臨床癥狀往往是不明顯的，而等到出現瞳孔、生命體征等變化時，已錯過了最佳的治療時機。頻繁搬運病人行影像學檢查也不現實。采用顱內壓監測，能實時、準確的掌握顱內壓水平，可在神經系統產生實質性損害前發現顱內壓增高的趨勢[8]，對治療的決策有重要指導作用，有其他監測手段難以替代的優勢[9-10]。ICP監測在我國尚不普及，監測指征爭議也較大，但急性重型顱腦損傷患者無論手術與否均應行ICP監測已為國內外專家所共識[11-13]。國內外很多地方已將持續顱內壓監測作為顱腦損傷患者多模態監測的重要組成部分[14-15]。

本文研究結果顯示，采用顱內壓監測的患者預后要顯著優于對照組，顯然得益于更早發現顱內壓增高的趨勢，能更準確、及時的識別出脫水效果不明顯的、病情進展的患者，從而更有針對性采取強度更大的降低顱內壓措施或進行手術。另一方面，臨床醫生在不能準確了解患者顱內壓的情況下，往往傾向于采取更強力的脫水治療，易造成甘露醇用量過大，從而帶來水電解質紊亂、腎功能不全、心力衰竭等并發癥，延長患者的住院時間，甚至影響患者的預后。本文觀察組甘露醇的用量要明顯小于對照組，也是因掌握了顱內壓的準確數值，避免了預防性脫水的情況，使脫水治療更加安全[16]。腦室型的顱內壓監測探頭可同時釋放腦脊液，能有效降低顱內壓力，也可顯著減少脫水藥物的用量。

顱內壓監測還可以為預測預后提供客觀的依據。中國顱腦創傷顱內壓監測專家共識[17]指出，在無任何外界刺激的狀態下，顱內壓持續>40 mmHg被認為處于致命性狀態。MEIER等[18]分析發現，顱內壓<20 mmHg，絕大多數患者預后較好，20 mmHg≤顱內壓≤40 mmHg，重殘率增加1倍，若顱內壓持續升高(>40 mmHg)，則不論采取何種治療預后均極差。SMITH[14]也指出，顱腦損傷患者的預后和顱內壓升高程度及持續時間密切相關。本文觀察組死亡4例，有3例顱內壓持續>40 mmHg，證實該觀察指標有較為現實的臨床意義。

國內外至今尚未開展大規模隨機對照研究表明有創顱內壓監測能改善預后[19]。本研究表明，對高齡顱腦損傷患者進行持續顱內壓監測，可及時、準確掌握顱內壓的數值及變化情況，為臨床治療決策提供客觀、可靠的依據，對提高治療效果，評估病情及預后有重要的臨床價值。

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