顱內壓監測在顱腦外傷術后早期發現遲發性血腫中的價值

楚紫棟 郭 燕 王艮衛 祁紹艷 劉小軍

鄭州大學第二附屬醫院，河南 鄭州 450014

顱腦外傷患者在行顱內血腫清除手術后，其顱內其他相隔部位或對側可出現遲發性血腫，屬于術后嚴重并發癥，可對顱腦外傷患者造成再次打擊，需要緊急進行再次手術，可影響患者術后生活質量[1]。本研究通過分析鄭州大學第二附屬醫院2011-09—2017-09 80例顱腦外傷術后遲發性血腫并再次手術者，評價連續性顱內壓監測在治療過程中的作用，以期為今后治療提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料收集鄭州大學第二附屬醫院2011-09—2017-09 80例顱腦外傷術后遲發性血腫并再次手術者作為研究對象，采用隨機數字表法進行分組，觀察組40例，男27例，女13例，年齡28～76(47.5±15.8)歲，其中腦挫裂傷 16例，硬膜下血腫 18例，硬膜外血腫 6 例；遲發性血腫部位：對側 30例，同側 10 例；患者入院時格拉斯哥昏迷(GCS)評分為(4.11±1.2)分。對照組40例，男26例，女14例，年齡29～75(48.2±16.1)歲，其中腦挫裂傷15例，硬膜下血腫 17例，硬膜外血腫8例；遲發性血腫部位：對側 28例，同側 12 例；患者入院時格拉斯哥昏迷(GCS)評分為(4.23±1.6)分。所有患者簽署治療知情同意書，患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法監測方法：觀察組采用 Codman 有創顱內壓監護儀進行監測，全組患者監測4～8 d，平均 5.5 d。根據顱內壓水平分為：輕度：患者顱內壓升高幅度在 15～20 mmHg，中度：患者顱內壓升高幅度在20～40 mmHg，重度：患者顱內壓升高幅度>40 mmHg。若患者顱內壓升高幅度>20 mmHg且超過 5 min則給予降壓藥物治療[2-3]。

對照組采用傳統方法監測患者顱內壓，給予常規治療。觀察組：輕度：患者仰臥位，采用上半身抬高 20°～30°的頭高腳低位，保持患者呼吸道順暢，擴血管改善微循環，預防顱內血管痙攣，控制體位預防癲癇發作，解痙鎮痛，糾正酸堿電解質失衡，適當給予抗生素預防感染，給予腦神經營養藥物對癥支持治療。中度：采用甘露醇、呋塞米等進行脫水治療。重度：強化脫水治療，嚴重者可給予短時間過度通氣治療，冰機輔助降溫。對于顱內壓持續增高且藥物治療無效者，應進行顱腦CT等影像學檢查，如發現遲發性血腫應立即手術治療[4]。

1.3評價標準記錄兩種監測方法發現遲發性血腫時間和治療效果。療效標準采用格拉斯哥預后評分表(GCS)，分良好、輕度殘疾、重度殘疾、植物狀態、死亡 5 個類別，預后良好包括良好、輕度殘疾；預后不良包括重度殘疾、植物狀態、死亡。

2 結果

2.1遲發性血腫時間觀察組在 12 h內發現遲發性血腫32例(80.0%)，對照組22例(55.0%)，2組比較差異具有統計學意義(P<0.05)；2組患者24 h內發現遲發性血腫例數比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 2組療效比較觀察組預后良好率70.0%，對照組為40.0%，觀察組治療效果優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 2組患者出現遲發性血腫時間比較 [n(%)]

表2 2組患者療效比較 [n(%)]

3 討論

顱腦外傷術后遲發性血腫是指患者第一次手術前CT等影像學檢查時并未發現血腫，行顱內血腫清除術后復查 CT 時發現的血腫[5]。由于顱內血腫清除術以及各種降顱壓治療措施可導致顱內“壓力填塞效應”驟然消失，引起骨折板障和原來損傷的顱內血管再次出血，這是顱腦外傷術后遲發性血腫形成的機制[6]。顱腦外傷術后遲發性血腫可發生在病灶清除部位的同側或對側、硬腦膜下或硬腦膜外。雖然顱腦外傷術后遲發性血腫發生率較低，但是一旦出現則可危及患者生命安全，病情危重[7]。由于患者顱腦外傷嚴重，腦組織損傷較大，而手術導致的患者顱內二次血腫形成則繼發性加重損傷，極大增加患者病死率和致殘率[8-9]。連續性顱內壓監測可實時動態觀察顱內壓水平，及時發現病情變化，一旦出現緊急情況可以及時進行早期處理，給主管醫生更多時間以選擇合理的治療方案，有助于提高患者預后情況，減少病死率。目前，顱腦外傷危重患者的監測受到越來越多專家的重視和肯定，已編入《中國顱腦創傷顱內壓監測專家共識》[10]。

在本研究結果中，患者術后出現遲發性血腫大部分在術后1 d(24 h)內，其中觀察組在 24 h內發現遲發性血腫36例(90.0%)，對照組在24 h內發現遲發性血腫33例(82.5%)，但2組患者24 h內發現遲發性血腫例數比較差異無統計學意義(P>0.05)。其可能與目前各醫療中心對顱腦外傷術后出現遲發性血腫問題較為重視有關，在手術結束后通過密切觀察患者病情變化情況，盡早多次復查顱腦CT 等影像學檢查可以早期發現術后遲發性血腫[11]。由于患者顱內壓升高臨床癥狀不明顯，不能僅憑癥狀表現進行預測，同時機體神經功能檢查有很大局限，敏感度較低，往往在血腫形成較長時間后才能出現，具有滯后性，并且顱腦CT檢查無法對患者早期顱內壓升高值進行準確判斷，更不能實現對于顱內壓力值的連續性監測[12]。在對患者進行影像學檢查時，需要搬動輪椅和病床轉移至檢查室，增大患者出現醫療安全意外的風險，而對于病情較重的患者而言，無法在短時間內進行反復多次影像學檢查，無法有效觀察病情變化[13]。部分患者術后患者原發性損傷加重，出現意識障礙，通過相關臨床癥狀進行觀察容易發生紕漏，一旦患者腦神經系統實質性損傷加重，出現瞳孔放大等變化時沒有充足預備時間進行治療，嚴重威脅患者生命安全。而持續性顱內壓監測可以在床邊實時連續觀察顱內壓力值變化情況，在患者神志意識、瞳孔變化等顱內壓失代償癥狀發生前發現病情變化，并及時行影像學檢查，可以在早期發現遲發性血腫，快速進行診治[14]。本研究結果顯示，采用連續性顱內壓監測在 12 h內發現遲發性血腫例數觀察組多于常規顱內壓監測，因此，連續性顱內壓監測比傳統影像學檢查更有優勢，可以增加主管醫師對患者病情的掌控，明確手術指征，以選擇更有利的手術時機進行治療，提高手術治療效果。

持續性顱內壓監測對脫水劑的使用具有重要的指導意義，最大程度發揮降顱壓作用，同時減少對患者腎臟功能的損害。由于目前臨床上針對顱高壓患者使用脫水劑治療存在較大盲目性，多根據臨床經驗選擇藥物種類和注射劑量，采用持續性顱內壓監測可以保證患者機體血糖、電解質、血氧分壓等指標正常的情況下合理給予鎮靜及肌松藥治療，并根據顱內壓力水平及時調整藥物劑量、治療時間和脫水劑種類，有效減少藥物不良反應發生率。顱內壓監測[15]包括硬膜下、硬膜外和腦內、腦室內等方法，其中腦室內監測最為準確，但在實際臨床工作中應根據患者是否存在腦移位、腦室形態變化等情況將探頭置入合適位置，本研究中顱壓監測時間均為 5～9 d，術后未發現因置入探頭所導致的顱內感染和醫源性顱腦出血，治療安全可靠。同時本研究中對全組患者術后采用格拉斯哥評分標準，其觀察組治療效果優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，證實連續性顱內壓監測操作簡便，可以及時有效觀察患者病情變化，及時發現術后遲發性血腫，有利于早期進行干預和治療，對于改善患者預后[16-17]，更加有效的促進患者康復，提高生活質量。

本研究提示顱內壓監測可以準確地反映顱腦外傷患者病情變化，對于早期發現術后遲發性血腫，及時進行相關干預改善患者預后，值得推廣使用。

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