探討CT腦灌注與血管造影在急性腦梗死中的應用

袁春蘭 田衛兵

焦作煤業集團有限責任公司中央醫院，河南 焦作 454150

急性腦梗死作為臨床常見腦血管疾病之一，具有起病迅速、病情進展快等特點，若未能及時予以有效治療，可使病情進一步惡化，而早期診斷和準確治療可提升患者生存質量。目前，臨床上對于急性腦梗死主要采取CT診斷，然而早期急性腦梗死患者的病變組織多位于腦干、小腦部位或者梗死病灶不足8 mm，此時CT無法提供有效、準確的診斷結果。近幾年來，伴隨多層螺旋CT快速發展，CT腦灌注與血管造影檢查被廣泛用于急性腦梗死診斷中，效果肯定。多層螺旋 CT 灌注成像可以在超急性期甚至“梗死前期”發現腦組織微循環灌注的異常，判斷缺血半暗帶的有無及范圍，對于臨床制定有效的治療方案，改善預后具有重要價值[1-2]，“時間就是大腦”的概念正逐漸被“影像就是大腦”所替代[3]。

本研究為進一步確定CT腦灌注與血管造影在急性腦梗死中的臨床應用效果，對69例急性腦梗死患者開展CT腦灌注與血管造影檢測，報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料69例急性腦梗死患者均為2015-05-2016-06到焦作煤業集團有限責任公司中央醫院就診，均具備偏身運動障礙、意識障礙、語言障礙等急性腦血管疾病表現，且其存在腦功能損傷體征時間>1 h，發病時間<12 h。其中男35例，女34例；年齡45～79(57.5±4.3)歲；發病時間1～9(7.1±0.8)h；排除合并精神病史者、意識障礙者、出血性腦卒中患者、不配合本組診斷者、經CT掃描顯示為出血性病變者、腦血管畸形者、凝血機制障礙者、顱內血腫者、嚴重心肝腎等重要臟器發生器質性病變者、腦腫瘤患者以及發病時間>12 h患者，所有患者均在接受臨床診斷前簽訂了知情同意書。

1.2診斷方法所有患者均接受CT腦灌注與血管造影檢測，檢查前需摘除患者手機、首飾和義齒等物品，保持仰臥位，自頭部開始檢測。首先，CT腦灌注檢測：使用64層螺旋CT對患者的常規橫斷面進行掃描檢查，取50 mL對比劑碘必樂(30 mg/mL)行靜脈注射治療，其靜脈注射速度是5 mL/s，掃描時間需延遲5 s，自基底節平面朝向掃描，掃描參數設定如下：管電流250 mA，電壓80 KV，準直器寬1.5 mm，掃描時間50 s，螺距0.24，間隔時間1 s，層距5 mm，掃描層5 mm，覆蓋范圍5 mm×5 mm，獲得40×8的感興趣層面圖像。依據灌注參數圖所顯示異常范圍，選取最大層面病變予以分析評價，并以中線作為鏡面對稱性的測量病變區域、對側相應區域腦血流參數。這些灌注參數包括腦血流量(cerebral blood flow，CBF)、腦血容量(cerebral blood volume，CBV)、平均通過時間(mean transit time，MTT)[4]

血管造影檢查：從患者主動脈弓開始掃描，直至顱頂，取60 mL造影劑予以靜脈注射，其靜脈注射速度5 mL/s。掃描參數設定如下：管電壓120 KV，層距0.6 mm，管電流100 mA。完成對比劑注射后，仔細觀察其充盈度，在其充盈度最高時予以造影掃描，選取最大密度投影、容積進行圖像重建，并觀察、分析重建圖像內管腔狹窄、閉塞程度。

1.3判斷標準血流量圖的判定標準：(1)輕度下降：血流量圖表現為正常的50%～60%以上；(2)中度下降：血流量圖表現為正常的20%～50%；(3)重度下降：血流量圖表現為正常的20%以下。

1.4觀察指標(1)統計所有患者腦部梗死區域、對側鏡像區的血流量與腦血容量水平；(2)統計腦梗死區域、對側鏡像區的對比劑峰值時間與對比劑平均通過時間；(3)分析血管造影圖重建結果。

2 結果

2.1患者腦梗死區、對側鏡像區的血流量與腦血容量水平對比所有患者經頭顱平掃顯示有早期腦梗死征象者41例，無灌注異常區域28例。經CT腦灌注成像檢查顯示，患者腦梗死區的血流量(42.9±11.3)mL/(100 g·min)，腦血容量(2.0±0.7)mL/100 g均明顯低于對側鏡像區的(55.6±13.7)mL/(100 g·min)，(2.4±0.9)mL/100 g；其中梗死區域對側鏡像區的血流量對比差異均有統計學意義(t=20.513，P<0.01)，而腦血容量的對比差異無統計學意義(t=1.953，P>0.05)。

2.2所有患者腦梗死區域、對側鏡像區的對比劑峰值時間與對比劑平均通過時間對比所有患者中腦梗死區的對比劑峰值時間(45.2±10.9)s與對比劑平均通過時間(26.5±2.1)s，均明顯長于對側鏡像區(22.6±7.5，3.9±1.4)，差異均有統計學意義(P<0.01)。

2.3血管造影圖重建結果血管造影圖重建結果顯示，37例患者單側頸內動脈狹窄，16例患者單側大腦動脈狹窄(見圖1F)，11例患者左側大腦動脈閉塞，5例患者左側頸內動脈閉塞。

3 討論

急性腦梗死作為一種腦血管病變，是因腦部動脈血液供應突然中斷，導致局部腦組織出現缺氧、缺血性壞死，從而引起的一種腦部病變，以失語、偏癱等神經功能缺失性障礙為主要臨床表現[5]。具有致殘率高、病死率高的特點[6]，可嚴重影響患者生活質量與生命安全[7]。總結大量臨床經驗發現，急性腦梗死患者中約90%腦灌注變化先于形態學改變[8-9]。發病時間窗是溶栓的關鍵[10]，據相關研究顯示，最好的治療時間為3 h內[11]，其療效與安全性較好。因此，早期發現患者腦部灌注異常的趨勢，對于預測患者側支循環血流狀態而言意義重大[12]。

急性腦梗死的治療中，溶栓是唯一被證明有效的治療方法[13-14]，其可快速恢復其腦部血流灌注，減少神經細胞死亡數量，控制患者病情。然而，溶栓前需準確判斷其腦部血流動力學狀態[15]。當前，CT等影像學鑒別技術是急性腦梗死臨床診斷的重要工具，但其漏診率相對較高，無法準確評估急性腦梗死患者的病情[16]。伴隨當代醫學診斷技術的發展與醫療裝備的更新，CT腦灌注與血管造影技術也被廣泛應用于臨床。其中，CT腦灌注主要采取對比劑團注、快速掃描技術，并觀察其梗死區血流量圖、腦血容量圖、對比劑峰值時間和對比劑平均通過時間等參數，快速發現患者腦部異常情況(見圖1A～E)，從而便于醫師準確而及時地了解患者腦梗死區血流灌注情況、組織血管化程度[17]。相較于傳統CT平掃，64層螺旋CT具有獨特的探測器排列方式，具有較高的時間分辨率和空間分辨率，可同時進行多層面的灌注掃描[18-19]。CT血管造影檢查法可從患者主動脈弓至顱頂部位進行顱內動脈、頸段圖像重建，清晰顯示其腦部缺血區域供血動脈狹窄、閉塞情況，便于臨床醫師明確患者腦部缺血的原因，并據此制定針對性的治療方案[20]。

腦血容量圖、血流量圖可明確區分患者腦部缺血性半暗帶區域和梗死灶，如患者腦部缺血癥狀加重，血流量圖和腦血容量圖可顯著下降，而這表示腦組織發生了可逆性性的梗死；血流量圖下降，腦血容量圖無明顯變化，則表示腦組織是缺血性半暗帶。據有關資料研究[21]發現，聯合應用對比劑平均通過時間與腦血容量圖，可準確判定患者缺血性半暗帶位置等信息。其中，對比劑平均通過時間對于缺血性病灶的敏感性較高，但其特異性較低，而腦血容量對于腦組織缺血部位敏感性相對較低，而在判定梗死病灶方面的特異性較高。CT腦灌注屬于功能性影像，其可結合血流量圖、腦血容量圖、對比劑平均通過時間、對比劑峰值時間等數據，客觀評判急性腦梗死程度與范圍。經本組研究發現，CT腦灌注成像提示，血流量、腦血容量下降(見圖1B、C)，腦部梗死區域的對比峰值時間與對比劑平均通過時間分別是(45.2±10.9)s、(26.5±2.1)s(見圖1D、E)，而對側鏡像區的對比峰值時間與對比劑平均通過時間分別是(22.6±7.5)s、(3.9±1.4)s，可見本組患者患側血流量圖、對比劑平均通過時間、對比劑峰值時間與其對側相比較，其差異有統計學意義，而患側與其對側腦血容量圖對比則差異無統計學意義。CT血管造影可清晰顯示患者腦缺血區域的動脈狹窄或閉塞情況，并提供明確的影像學依據。因此，聯合運用CT腦灌注和CT血管造影檢測法，可早期發現急性腦梗死患者的病變位置、范圍，并能預測其半暗帶區域，有推廣意義。

圖1 A：左側額葉腦梗死；B：腦血容量圖；C：腦血流量圖；D：對比劑峰值時間圖；E：對比劑平均通過時間圖；F：DSA示左側大腦中動脈閉塞

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