海綿竇區硬腦膜動靜脈瘺經靜脈血管內治療臨床分析

吳海強 張 杰 豆濤濤 成曉江 卡合爾曼·卡德爾 買買提力·艾沙

新疆醫科大學，新疆 烏魯木齊 830054

海綿竇區硬腦膜動靜脈瘺(cavernous sinus duralartefiovenous fistula，CS-DAVF)是顱內硬腦膜動靜脈瘺的特殊類型[1]。該病以40～60歲年齡組多發，女性居多。CS-DAVF治療方法較多且復雜，包括保守觀察、血管內治療、顯微外科手術治療和放射治療等，這幾種方法既可單獨使用也可聯合便用。因CS-DAVF的顯微外科手術困難多，常因手術病變暴露困難術中出血較多及術后神經功能障礙發生率高，而保守治療及放射治療效果不確切[2]。因此，血管內栓塞治療成為目前主要的治療方法[3]。然而，最近研究顯示表明，血管內栓塞治療CS-DAVF部分病人術后也會出現神經損傷。基于目前相關研究，本文回顧性分析2014-01—2017-10新疆醫科大學第一附屬醫院神經外科收治的18例CS-DAVF相關患者的臨床資料及影像學材料，為相關疾病診治提供幫助，現總結如下。

1 對象與方法

1.1一般資料2014-01—2017-10新疆醫科大學第一附屬醫院神經外科收入行腦血管造影診斷的CS-DAVF的患者18例。其中男4例，女14例；年齡35～70歲，平均54歲；病史最長3 a，最短者1個月。入選標準：年齡18～70歲，行頭部CTA或MRI可見陽性結果[4]。所有患者簽署了入組研究知情同意書[5]。排除標準：有腦血管畸形、頸內動脈海綿竇瘺、顱內腫瘤或并發顱內動靜脈畸形或顱內動脈瘤等。

1.2臨床癥狀臨床表現有眼結膜充血(圖1A)18例，眼球外突(圖1G)15例，視力減低并重影8例，眼球運動障礙5例。

1.3影像學檢查18例CS-DAVF的患者術前均行頭部CT檢查，部分患者表現為眼眶區的密度增高影[6]及患側增寬的海綿竇和粗大引流的眼靜脈[7](圖1H)。8例患者行磁共振檢查，表現為增寬的海綿竇及眼靜脈的流空信號[8]。所有患者經腦血管造影了解瘺口部位、大小，血管解剖關系等。行數字減影檢查有左側海綿竇區病變(圖1B、圖1H)5例，右側海綿竇區病變12例，雙側海綿竇區病變1例。根據DSA結果，所有患者根據供血動脈按Barrow分類方法進行分型，其中B型3例，C型3例，D型12例[9]。所有患者均有眼靜脈引流。單純眼靜脈引流15例，伴多只靜脈引流3例。

1.4治療方法所有接受血管內栓塞治療的患者，簽署手術知情同意書后，評價有無行血管造影的禁忌證(如造影劑過敏、腎衰竭、凝血功能障礙等)。患者接受了完整的腦血管造影術，明確供血動脈、引流靜脈、瘺口位置及瘺口流量大小[10]，行常規正位、側位、斜位造影檢查，如結果無法明確動靜脈瘺口的解剖特點，就行主要供血動脈三維重建。通過對血管造影結果、影像結果及臨床癥狀進行分析，最后決定合適的治療方法[11]。全身麻醉下給予全身肝素化后，采用 Seldinger技術穿刺左側股動脈，置5 F造影導管超選瘺口的主要供血動脈做海綿竇和主要引流靜脈的路圖(圖1B、圖1C)，Seldinger技術穿刺右側股靜脈將6 F導引導管(Cordis，美國 Cordis Corporation公司)超選到患側頸內靜脈，動脈路圖造影，顯示清楚海綿竇及引流靜脈，先行正位透視，先使用0.035英寸微導絲到達巖下竇的巖尖部位，再使用微導絲引導微導管到達巖下竇(圖1I)。逐步開通巖下竇，進入海綿竇；微導管進人海綿竇后行造影，觀察引流靜脈和海綿竇的大小(圖1J)，行可解脫彈簧圈填塞海綿竇，瘺口血流量降低后，使用Onxy生物膠栓塞引流靜脈，達到閉塞瘺口目的[12]。可在注膠的過程中進行造影，動態觀察以確定瘺口閉塞情況(圖1E、圖1K)。最后確認無其他引流時栓塞巖下竇。手術結束后，病人轉入重癥監護病房常規監護。

1.5療效評定及臨床隨訪所有患者在血管栓塞治療結束后，于術后6個月和12個月行腦血管造影復查，以后每年1次，直到隨訪結束。治療效果評價：(1)完全栓塞，動靜脈瘺口及引流靜脈全部消失；(2)次全栓塞，僅小的殘存分流而無皮層靜脈或眼靜脈的引流[13]；(3)不完全栓塞，大的殘存分流仍然存在，而流量和流速僅輕微改變。完全及次全栓塞被認為是成功的治療結果。

2 結果

對18例患者數據進行分析，平均年齡54歲，其中78%是女性。眼部癥狀和顱內雜音為最常見的臨床癥狀[14]。患者從發病到就診時間，時間9～249 d，平均70 d，中位數25 d。所有患者腦血管造影均顯示，引流靜脈流入到眼靜脈，并行血管內栓塞治療。即刻完全栓塞患者15例，次全栓塞3例。平均隨訪時間為12.1個月(6～18個月)。大多數病人分型屬于Borden I型，約78%。1例出現術中心動過緩的問題，給阿托品對癥治療后好轉[15]，2例術后出現患側外展神經麻痹的癥狀，1例出現一過性患側的視力降低、視力模糊，經保守治療，癥狀逐漸緩解。經激素、神經營養治療2～3個月后完全緩解[16]。共4例患者出現短暫的手術并發癥(22%)，無永久性手術并發癥。在術后第6個月的隨訪時，16例(88.9%)患者達到了解剖治愈，即完全栓塞。隨訪期間，所有病人的原有癥狀逐漸消失(圖1F、圖1L)，無惡化表現。

3 討論

CS-DAVF的病因較復雜，可能與體內雌激素降低、血管壁彈性改變、醫源性竇內血栓等因素有關[17]。臨床表現主要與靜脈引流方式、瘺口血流量有關系[18]。血管內栓塞治療成為CS-DAVF主要治療方法[19]。于經動脈入路相比，經靜脈入路避免了因供血動脈分支多，難以一次完全栓塞，達到治愈疾病的目的。同時頸內外動脈存在“危險溝通”，增加了手術風險。閉塞瘺口、消除異常引流是作為海綿竇區DAVF治愈的標準。海綿竇作為海綿竇區DAVF所有瘺口的共同引流通路，閉塞了海綿竇即達到閉塞所有瘺口的可能。經靜脈途徑，常見的有：(1)經股靜脈-巖下竇人路；(2)經股靜脈-面靜脈-眼上靜脈入路；(3)眼上靜脈切開術。由于經巖下竇是到海綿竇最短、最直接的途徑，其具有較高的解剖治愈率及臨床治愈率，術后并發癥相對少，故我院均選用經股靜脈-巖下竇入路。 我科18例患者的治療結果，完全栓塞率88.9%與其他中心對比，結果相似。文軍等[20]報道了對25例患者經靜脈巖下竇入路成功進行栓塞的病例，術后即刻造影顯示，單用Onyx的3例(12.0%)患者獲得次全栓塞，生物膠聯合彈簧圈栓塞的22例(88.0%)患者獲得完全栓塞；隨訪造影顯示25例(100%)患者均獲得完全栓塞。本組1例患者術中出現反射性心動過緩的問題，發生在注射Onyx期間，心率突然降至40次/min，因此術中立即暫停 Onyx的注射并給予0.5 mg阿托品，患者心率很快得到恢復[21]。考慮是Onxy膠的機械性壓迫刺激海綿竇內三叉神經，繼而興奮迷走神經，從而產生心率下降。2例患者術后出現同側外展神經麻痹的并發癥。因外展神經位于海綿竇內，生物膠的生物毒性和彈簧圈的占位效應易累及相關外展神經而引起神經麻痹，相關患者可以給予地塞米松等糖皮質激素對癥藥物治療。本組有1例患者術后出現一過性同側視力減退，考慮是由于Onxy膠引起的炎癥所致。我中心認為減少使用生物膠及彈簧圈的使用量也能降低

圖1 A：34歲女性患者，左眼突出并結膜充血1個月余為主訴入院；B：患者雙側頸外動脈及患側頸內動脈供血，引流入眼靜脈，箭頭所指為增粗的引流靜脈；C：患者對側頸外動脈通過海綿間竇向患側供血，箭頭所指為顯影的海綿間竇；D：為增粗的引流靜脈，通過微導絲成功開通巖下竇，微導絲到達引流靜脈；E：栓塞完成后，行頸總動脈造影，瘺口消失，無異常靜脈引流；F：栓塞術后，患者眼球突出、結膜充血癥狀明顯減退；G：56歲女性患者，以左眼結膜充血4個月余為主訴入院；H：患者病變左側頸內動脈供血，引流入眼靜脈，箭頭所指為增粗的引流靜脈；I：使用微導絲在側位路途下，逐漸開通巖下竇，箭頭所指為微導絲；J：微導絲開通巖下竇，到達海綿竇，引導微導管到達海綿竇，行微導管造影，可見海綿竇及眼靜脈顯影。箭頭所指為微導管；K：栓塞完成后，行頸總動脈造影，瘺口消失。箭頭所指為填塞的彈簧圈及生物膠；L：患者栓塞術后2個月復查，患者眼結膜充血癥狀明顯減退

相關并發癥的發生。彈簧圈填塞海綿竇，主要是降低海綿竇內的血流速度，為Onxy膠的填塞創造條件，同時也可以為生物膠提供支架作用；但海綿竇外形很不規則而且還存在一些腔隔，為追求致密填塞，單純使用微彈簧圈填塞，往往使用的彈簧圈量較大，且費用高，易發生術后外展神經麻痹。而生物膠正可彌補微彈簧圈栓塞的缺點。海綿竇通常和眼上靜脈、眼下靜脈、皮層靜脈等主要靜脈相連通，生物膠往往會過度彌散通過瘺口栓塞住相關動脈血管導致卒中發生，這是我們應該避免的。如何避免相關并發癥呢？我們中心的經驗是在微導管進入海綿竇后先使用可解脫彈簧圈適當栓塞海綿竇，降低竇口血流量。邊填塞彈簧圈邊及時造影復查了解瘺口填塞情況，待血流量下降后經微導管注射Onxy膠，注射生物膠時，應注意推膠速度，避免大力推膠，既要確保生物膠彌散到海綿竇瘺口處及引流靜脈處，也要避免膠過度彌散到動脈。手術中行造影監測瘺口閉塞情況。本組病例未出現該并發癥。栓塞中動態造影，瘺口消失，及時停止栓塞，避免過分栓塞發生如外展神經麻痹等相關并發癥。我中心認為經靜脈入路生物膠聯合彈簧圈栓塞CS-DAVF是一種安全、有效的方法，可明顯提高治愈率，降低彈簧圈使用量，減少相關的手術并發癥。 但因為病例較少，因此結果的可靠性也應該慎重考慮。尚缺乏更大樣本及更長時間的隨訪資料的支持。

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