不同去骨瓣減壓術式治療重型顱腦損傷對比研究

孫曉峰 劉惠祥 高 嶸 蔣 鋒 倪海波 錢曉波 李 建 季東凱

張家港市第一人民醫院神經外科，江蘇 張家港 215600

重型顱腦損傷患者病情危重、變化快、并發癥多，發生率僅次于四肢損傷，但致死、致殘率居首，威脅病人的生命安全[1]。重型顱腦損傷是指格拉斯哥昏迷評分GCS≤8分，目前臨床針對重型及特重型顱腦損傷臨床常用去骨瓣減壓術治療，主要用于快速降低顱內壓[2]。雖去骨瓣減壓術在治療急性重型顱腦損傷患者中起到十分重要的作用，但病死率仍達35%左右[3]。本研究選取2011-01—2016-01張家港市第一人民醫院重型顱腦損傷患者72例，探討不同去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的臨床效果及對預后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2011-01—2016-01張家港市第一人民醫院重型顱腦損傷患者72例，男42例，女30例；年齡19～60(37.87±6.17)歲，GCS評分(5.64±1.14)分。納入標準[4]：(1)影像學檢查確診為顱腦損傷；(2)符合開顱去骨瓣減壓手術指征；(3)未合并其他器官嚴重損傷；(4)發病48 h內入院；(5)簽署手術知情同意書。排除標準：(1)手術禁忌者；(2)有嚴重基礎疾病者；(3)嚴重凝血功能障礙者。根據手術方法的不同將72例患者分為觀察組(n=37)與對照組(n=35)。2組性別、年齡、病情比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料對比

1.2方法2組患者均給予常規的術前治療。觀察組給予標準大骨瓣減壓術，顴弓上耳屏前約 1 cm位置開始作一切口，切口延伸到耳郭上，隨后延伸至后上方至頂骨中線，沿正中線繼續向前至前額發際位置，逐層切開皮膚及皮下組織，皮瓣向額顳部翻轉，顯露顱骨。在頂部骨瓣旁開矢狀竇(2～3 cm)，咬除蝶骨脊和顳骨鱗部，形成約12 cm×15 cm大小的骨窗，去除骨瓣。如有硬膜外血腫予以清除，將硬腦膜瓣狀剪開，翻向頂枕部[5]，清除硬膜下血腫、顱內血腫、挫傷及壞死的腦組織，最后減張縫合硬腦膜，留置引流管(圖1A、B)。對照組給予常規開顱去骨瓣減壓術，利用頭顱CT確定顱內出血部位，根據情況在對應位置行開顱減壓手術，骨瓣約6 cm×8 cm大小，術中清除顱內血腫或壞死腦組織(圖1C～F)。

圖1 A：重型顱腦外傷腦疝病人，中線結構明顯偏移，入院后急診行標準大骨瓣減壓術；B：標準大骨瓣減壓術后；C：右側額顳腦挫傷伴腦內血腫病人，中線左偏，行常規開顱去骨瓣減壓術；D：常規去骨瓣減壓術后；E：常規去骨瓣減壓術后第8天，腦水腫加重，中線左偏明顯，患者意識水平下降，再次行擴大骨瓣減壓術；F：擴大骨瓣減壓術后

1.3評價指標觀察2組治療效果，術后顱內壓、并發癥發生情況以及術后6個月格拉斯哥預后(GOS)評分。

1.4療效判定根據GOS評分將治療效果分為良好、中殘、重殘、植物生存、死亡[6]。術后良好率=(良好+中殘)/總數×100%。

1.5統計學方法使用統計學軟件SPSS 19.0，計量資料采取t檢驗，計數資料采取卡方檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組治療效果對比觀察組良好率明顯高于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.46，P<0.05)，見表2。

表2 2組治療效果對比 (n)

2.2 2組顱內壓對比觀察組術后顱內壓明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組顱內壓對比

2.3 2組術后并發癥對比2組并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組術后并發癥對比 [n(%)]

2.4 2組術后6個月GOS評分對比觀察組術后6個月GOS評分(4.34±0.44)分，對照組為(3.89±0.43)分。觀察組GOS評分明顯高于對照組(t=6.18，P<0.05)。

3 討論

重型顱腦損傷患者的病情危重且并發癥多，通常在前期的積極搶救減輕顱腦直接損傷后，復雜的并發癥接踵而至，若未在前期做好有效預防，并發癥導致的致殘、致死率很高[7]。臨床應對重癥顱腦損傷采取積極、果斷的處置，并選擇合適的術式治療，對于減輕重型顱腦損傷及其后期并發癥十分必要。保守治療、手術治療及其他物理方法，如亞低溫等是目前臨床針對重型顱腦損傷常見的治療方法。單純保守治療對于重型及特重型顱腦損傷有效率低，主要運用開顱去除骨瓣的手術方法解除顱內高壓狀態。選擇去骨瓣減壓術式需確定患者是否符合手術指征，依據患者GCS評分、昏迷狀態、腦損傷類型、頭部CT、血腫程度等[8-10]。

去骨瓣減壓術的目的是通過骨瓣的去除開啟減壓窗，降低顱內高壓對腦干、顱內腦組織尤其傷側腦葉的繼發損傷，有利于血腫的清除，從而改善顱內靜脈回流，進一步改善顱內壓力，重建腦脊液循環等[11-14]。臨床應用多年后發現[15-19]，常規的開顱去骨瓣減壓術有時難以達到手術需處理的難度需求，如合并顳部挫裂傷、矢狀竇或橫竇等部位損傷時，處理困難，需再次對骨窗進行擴大。這可能造成部分受損位置顱內壓力并未得到及時釋放，血腫難以迅速清除，局部腦組織缺血缺氧狀況依舊嚴重，有礙顱內血流及腦脊液循環重塑，對患者預后影響極大[20-21]。在標準大骨瓣減壓術中，對內側蝶骨嵴及顳骨鱗部完全去除，使前中顱底部位得到充分解壓。對骨瓣去除范圍進行優化更有利于額葉、顳葉、前/中顱窩、頂葉等部位的充分解壓，血腫清除更加徹底，從而達到提高患者預后的目的。

本研究顯示，觀察組良好率明顯高于對照組，說明應用標準大骨瓣減壓術的患者術后顱內壓明顯低于常規去骨瓣減壓術，兩種方法相比，標準大骨瓣減壓術可以起到快速、有效降低顱內壓力的效果，是提高治療效果的前提。2組并發癥發生率差異無統計學意義，說明標準大骨瓣減壓術未增加術后并發癥的發生率，安全性高。

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