持續中心靜脈壓監測在神經重癥患者中應用價值探討

孟學剛 地力木拉提 李 江 李紅燕

新疆維吾爾自治區人民醫院神經內科監護室，新疆 烏魯木齊 830001

中心靜脈壓(CVP)是目前臨床常用的血流動力學監測指標，與血容量、靜脈壓力及右心功能有關[1]。連續動態CVP監測對危重癥患者容量管理尤其具有重要的價值[2-3]。神經重癥患者常同時合并顱內高壓及心、肺、腎等多臟器疾病，住院時間長，救治過程復雜，在疾病急性期液體管理及血流動力學監測是治療重點和難點[4-6]。持續CVP監測指導容量管理對神經內科重癥患者是否有臨床價值研究尚少。本文通過對我科持續中心靜脈壓監測下指導容量管理救治神經重癥患者的經驗進行分析，以探討其在神經重癥中的應用價值。

1 材料與方法

1.1一般資料選擇新疆維吾爾自治區人民醫院神經內科監護室2014-09—2017-02入住患者263例。中心靜脈壓監測組137例，男78例，女59例；鎖骨下靜脈置管91例，頸內靜脈置管46例；其中腦梗死68例，腦出血24例，癲癇11例，腦炎10例，重癥肌無力8例，吉蘭-巴雷綜合征9例，其他7例；年齡26～79歲，平均55.2歲。對照組為同期住院患者126例，男76例，女50例；其中腦梗死60例，腦出血26例，癲癇10例，腦炎11例，重癥肌無力6例，吉蘭-巴雷綜合征7例，其他6例；年齡32～85歲，平均58.5歲。全部患者獲得家屬知情同意；臨床病歷資料完整。中心靜脈監測置管選用美國ARROW CS-25703-E抗菌型三腔中心靜脈導管。

1.2操作方法中心靜脈置管選擇鎖骨下靜脈或頸內靜脈入路，監護室床旁嚴格無菌原則下進行。術后常規行胸片確認導管位置。鎖骨下靜脈置管：采用右側鎖骨下入路，患者平臥，雙肩胛骨之間墊一小枕，頭偏向左側，取右側鎖骨中外1/3下緣2～3 cm為穿刺點。針尖與胸壁平面角度約15°，進針方向朝向右側胸鎖關節上緣，邊進針邊回抽，直至回抽見暗紅色血液后跟進導絲及導管。置管深度13～15 cm。頸內靜脈置管：選擇右側頸內靜脈，患者平臥，肩下墊小枕，頭偏向左側，外穿刺點選擇右側胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨形成三角的頂點。左手食指、中指捫及頸內動脈搏動后固定動脈，動脈外側0.5 cm左右進針，針尖朝向右側乳頭，與皮膚角度呈30～45°，邊進針邊回抽，直至見暗紅色血液后跟進導絲及導管。置管深度12～13 cm。中心靜脈壓測定方法：床旁胸片證實導管頂端位于上腔靜脈，距右心房入口處1.0～1.5 cm。選擇三腔中心靜脈管主腔連接壓力傳感器(SafSure，深圳邁瑞生物醫療公司)。連接管的一端與中心靜脈導管的主腔連接，另一端與裝有0.1% 肝素生理鹽水的加壓輸液裝置連接。壓力傳感器電橋電纜端通過連接電纜與mindray監護儀(深圳邁瑞生物醫療公司)連接。保持壓力傳感器“0 點”與患者腋中線和第四肋間交點水平對齊，校零時調節壓力傳感器測壓裝置上的三通旋鈕，使壓力傳感器與大氣相通，再選擇調節監護儀上調零按鈕，監護儀顯示的CVP 數值歸為“0”，即校零成功。然后轉動三通旋鈕使壓力傳感器與中心靜脈相通，獲得連續的CVP 波形與數值。中心靜脈壓監測組連續監測7 d中心靜脈壓，根據中心靜脈壓調整治療補液量，維持中心靜脈壓為8～12 cmH2O。對照組根據臨床經驗調整治療補液量。

1.3觀察指標比較2組間臨床基線資料及合并疾病情況，觀察中心靜脈壓監測組和對照組之間治療期間補液量、心衰發生情況、合并肺部感染比例及抗生素暴露時間、入住監護室時間、病死率等指標。

2 結果

中心靜脈壓監測組首次CVP值測定<6 mmH2O 97例(70.8%)，6～12 mmH2O 29例(21.2%)，>12 mmH2O 11例(8.0%)。2組間的基線資料及入院時情況見表1，從表中可以看出，2組間年齡、性別、病種比例、合并疾病及入院時GCS評分、APACHE-Ⅱ評分之間無明顯差異，組間數據具有可比性。中心靜脈壓監測組及對照組入院后平均每日輸液量、心衰發生率、合并院內肺部感染、并發MODS、抗生素使用時間、入住監護室時間及病死率比較見表2。表中可以看出中心靜脈監測組發生心衰例數及肺部感染比例較對照組明顯減少，入住監護室時間縮短，2組病死率比較中心靜脈監測組病死率有所下降，但差異無統計學意義。

表1 2組一般資料比較 [n(%)]

表2 2組相關監測指標比較

3 討論

傳統CVP監測時由于管道開放，每次采集數據時需更換輸液管及生理鹽水，增加臨床工作量，污染風險大，浪費較大[7-8]。本研究通過持續中心靜脈壓監測裝置，可在多功能生命監護儀上直接讀取數據，即減少了感染風險又保證了數據的連續性。從首次CVP監測結果可以看出CVP<6 mmH2O占70.8%，提示神經重癥患者可能普遍存在入液不足問題，考慮與本組患者腦血管病所占比例較高，脫水劑使用有關，加之擔心顱內壓升高或心衰，從而控制了液體入量。對神經重癥患者進行血流動力學監測并依據監測指標調整液體治療是其在監護室治療過程中重要的措施[9-11]，血容量對神經重癥患者的預后有明顯影響，不論是血容量過高還是過低，都可能造成患者預后不良。血容量過高可引起急性心力衰竭、肺水腫等并發癥，造成心肺功能衰竭；血容量過高，還會加重血管源性腦水腫，使顱內壓進一步增高甚至致腦疝形成。血容量不足時組織灌注不足，影響神經功能的恢復，導致臟器缺血、缺氧甚至導致多臟器功能衰竭的發生[12-13]。

中心靜脈壓是腔靜脈與右心房交界處的壓力，是反映右心前負荷的指標，其數值的大小血容量、靜脈壓力及右心功能有關。盡管目前對其在容量監測的臨床意義中存在爭議[14-15]。由于操作簡單易行，數據直觀，中心靜脈壓仍是臨床常用的血流動力學指標，被指南推薦為危重病人液體管理的指標之一[16]。中心靜脈壓動態變化對容量監測的意義更具有臨床價值[17-18]。本組數據證實對神經重癥患者進行連續中心靜脈壓測定，可以實時監測數據，更精確的控制了患者輸液的劑量和速度，較根據臨床經驗判斷容量更加精準。臨床應用中CVP監測組較對照組患者總體輸液量有所減少。

本組病例可以看出，腦血管病仍是神經重癥主要疾病，冠心病是腦血管病患者常見合并的疾病。在急性腦血管病中并發腦心綜合征及血流動力學改變是急性腦卒中患者院內死亡的獨立危險因素[19-20]。另外，吉蘭-巴雷綜合征、腦炎等神經系統疾病也常累及自主神經引發各種心臟事件。通過中心靜脈壓連續監測指導下嚴格液體管理，可有效降低神經重癥患者心功能不全的發生率[21]。減輕肺水腫的同時也降低了肺部感染的發生率，從而減少了抗生素的使用頻次及療程。

神經重癥患者并發多臟器功能障礙綜合征是救治難點，重要原因之一是有效血容量不足、組織缺血缺氧，因而導致全身性炎性反應的出現，引發多器官衰竭。而通過對患者進行動態中心靜脈壓監測，可以及時了解患者的有效循環血容量情況[22]。對補液進行控制，合理控制液體出入量，避免體液失衡等情況的出現，減少臟器功能衰竭及減低腦疝死亡等，本研究結果即證實了這一點。本研究結果可以看出，在中心靜脈壓指導下液體管理組患者病死率有下降趨勢，但無統計學差異。考慮可能與樣本量較小或者與導管相關并發癥有關[23-24]，從作者經驗分析置管操作中的并發癥及導管相關感染可能增加了患者的不良預后。

綜上所述，對神經重癥患者進行持續中心靜脈壓監測，及時有效掌握患者的循環血容量變化情況，可更好地指導臨床治療。從而有效降低心功能不全、肺部感染及多臟器功能障礙綜合征發生率，降低病死率，值得臨床應用。

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