雙側rTMS治療腦梗死后失語癥的臨床研究

閆 芳 臧衛周 張杰文 姚 勇 徐 軍

河南省人民醫院神經內科，河南 鄭州 450003

近年來我國的流行病學研究表明，在人口死因順序中居第1、2位的是腦血管疾病，腦梗死是急慢性腦血管病中最常見的一種類型[1]，并且隨著經濟的發展，人們生活水平逐步提高，生活習慣不斷改變，其發病率呈逐年上升的趨勢[2]。據文獻統計報道，在我國56%～69%的腦血管病患者伴有失語癥[3]。失語癥是指意識清楚情況下，因為優勢側大腦半球言語中樞的病變導致的語言表達或理解障礙，其中較常見的一種是運動性失語[1]，失語癥患者由于存在交流障礙，常伴較重的不良情緒，不能積極的配合康復治療，影響康復的效果，顯著增加患者的經濟負擔，所以對失語癥患者進行積極有效的康復是十分必要的。

研究發現，重復經顱磁刺激技術是腦卒中后失語癥患者的一種重要的輔助醫治手段[4-7]，重復經顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimu1ation，rTMS)是1992年在TMS的基礎上發展起來的一種新的非侵入性大腦刺激技術，具有無創、簡單快捷、無痛的特點[8-9]。高頻rTMS指刺激頻率在1 Hz以上，低頻rTMS 的刺激頻率≤1 Hz，高頻刺激可以使皮層興奮，低頻刺激可以使皮層抑制[10-12]。重復經顱磁刺激治療失語癥的研究在國內外頗受關注[13]，我們的研究是對100例此類患者行雙側重復經顱磁刺激治療，探討雙側重復經顱磁刺激(低頻rTMS和高頻rTMS)對失語癥患者(腦梗死后)的治療作用。

1 資料和方法

1.1病例選擇本研究病例均來自2014-01—2016-12在我科住院的腦梗死患者100例，完成4周治療，男58例，女42例；對照組52例，男30例，女22例，年齡(63.5±16.5)歲，病程(10.3±3.7)d，NIHSS評分(10.8±2.7)分，給予常規藥物+語言訓練。治療組48例，男28例，女20例，年齡(64.3±15.7)歲，病程(10.7±3.5)d，NIHSS評分(11.5±1.9)分，在常規藥物+語言訓練的基礎上，給予雙側重復經顱磁刺激(包括低頻rTMS+高頻rTMS)。2組患者在年齡、性別、病程、NIHSS評分等一般資料方面相比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2入組標準所有患者符合第4屆全國腦血管病會議制定的診斷規范[14]；經頭顱磁共振檢查確定為左側大腦半球腦梗死，并經西方失語癥成套測驗評分測驗確定為運動性失語；患者均以漢語為母語，均為右利手，文化水平小學以上，神志清楚，能配合治療，起病前智力正常，均通過彩超、心電圖、CT等檢查排除其他嚴重身體疾病，無精神病史，女性患者排除受孕可能；治療前每位患者均簽知情同意書。

1.3治療方法采用武漢依瑞德CCY-I經顱磁刺激儀，治療時患者躺在治療椅上，身上無金屬物品，高頻rTMS刺激部位為左側半球運動性語言中樞(Broca區)，低頻rTMS刺激部位為右側半球Broca區，刺激強度為健側肢體運動閾值的80%，高頻頻率10 Hz，低頻頻率1 Hz，刺激時間10 s，刺激個數10個，間歇時間2 s，重復次數100次，總刺激個數各1 000個，治療持續各約20 min，每周治療5 次，連續治療4周。

1.4療效評定(1)全部患者在治療前和治療完成后均使用西方失語癥成套測驗(Western Aphasia Battery，WAB)測出患者的失語指數(Aphasia Quotient，AQ)評分與自發言語、理解、復述、命名等4個成分評分，AQ可以反映失語癥的嚴重程度，AQ=98.4～99.6分為正常，AQ<93.8分診斷為失語癥。(2)使用北京醫科大學第一醫院的漢語失語成套測驗進行療效評定[15]，內容包括語言功能提高程度和語言交流障礙好轉程度，具體的療效評定標準如下：①基本治愈：語言功能提高程度評分90%以上或失語癥好轉程度進步2級以上；②顯著進步：語言功能提高程度評分60%～90%或失語癥好轉程度進步2級；③進步：語言功能提高程度評分30%～59%或失語癥好轉程度進步1級；④無進步：語言功能提高程度評分<30%或失語癥好轉程度進步<1級。

2 結果

2.1 2組治療前后AQ評分、自發言語、理解、復述、命名評分比較2組治療前AQ評分、自發言語、理解、復述、命名評分差異無統計學意義(P>0.05)；2組治療后與治療前相比差異均有統計學意義(P<0.05)；2組治療4周后AQ評分等差異有統計學意義(P<0.05)。見表1～2。

2.2 2組臨床療效比較見表3。

表1 2組AQ評分比較分)

注：與本組治療前比較，1)P<0.05；與對照組同期比較，2)P<0.05

表2 2組自發言語、理解、復述、命名評分比較分)

注：與本組治療前比較，1)P<0.05；與對照組同期比較，2)P<0.05

表3 2組臨床療效比較 [n(%)]

注：與對照組比較，1)P<0.05

3 討論

失語癥最佳恢復時間為病后6周內[16]，因此在病后1個月左右對運動性失語進行積極治療可有效改善腦梗死患者的生存質量。

雙側大腦半球在生理狀態下是相互抑制的，處于平衡狀態，即“經胼胝體相互抑制”[17]，但腦卒中的患者這種相互抑制被打破，如左側半球Broca區受損的患者出現運動性失語→對右側大腦半球皮質的抑制↓→右側大腦半球被激活→右側大腦半球對左側大腦半球皮質的抑制作用↑→雙側大腦半球的平衡狀態被打破→失語癥患者言語功能的恢復受到影響[18-19]，所以失語癥患者言語功能的恢復過程是：使右側大腦半球的不良激活↓→有效的重組患者的言語功能網絡→使雙側大腦半球重新恢復到平衡的相互抑制狀態[20-21]。而越來越多的研究發現，rTMS可以改變這種失衡狀態[22-24]，高頻率rTMS能夠使大腦皮質的興奮性增加，低頻率rTMS能夠使大腦皮質的興奮性下降[25-27]，通過這種機制rTMS可以使大腦皮質發生可塑性改變，進而促進失語癥患者言語功能的恢復[28-33]。

THIEL等[20]對失語癥患者進行低頻重復經顱磁刺激，運用fMRI研究rTMS的作用機制，研究發現rTMS能夠抑制右側大腦半球的不良激活→其對左側大腦半球語言區的抑制↓→促進雙側大腦半球重新恢復平衡狀態，從而改善失語癥患者的語言功能。但是大多的研究中均運用單側大腦半球刺激為主，運用雙側大腦半球刺激辦法的很少。2014年KHEDR等[34]是第一個進行雙側半球刺激的臨床課題，Khedr等將受試者隨機分為2組，即雙側半球Broca區刺激組(實驗組)和假刺激組(對照組)，結果發現實驗組患者語言功能較對照組改善明顯；VUKSANOVI等[10]則將受試者分為雙側重復經顱刺激組(實驗組)和單側重復經顱磁刺激組(對照組)，2組進行對比研究，實驗結果顯示，雙側重復經顱磁刺激更能促進失語癥患者語言功能的恢復。

目前國內的研究中基本沒有關于雙側刺激的研究，常采用單側干預的方法，而我們的研究則采用了雙側刺激的方法進行研究，即我們在常規藥物+語言訓練的同時，對實驗組患者先給予右側大腦半球Broca區低頻rTMS(1 Hz)，即抑制性刺激，再給予左側大腦半球運動性語言中樞(Broca區)高頻rTMS(10 Hz)，即興奮性刺激，研究結果表明治療后實驗組與對照組的失語程度均減輕，但實驗組患者其失語癥狀改善更為明顯，在AQ評分、理解、復述、命名、自發言語等方面均具有更明顯的改善作用，進一步證明了rTMS在治療失語癥中的重要作用。

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