新醫改背景下我國商業健康險發展契機研究

王弦

摘 要 本文結合新醫改方案的具體內容并綜合我國商業健康險發展現狀，從四個方面剖析了新醫改給商業健康險發展帶來的契機，基于此進一步提出了商業健康險抓住機遇強化自身建設以實現可持續發展的建議。

關鍵詞 商業健康險 新醫改方案 發展契機

一、新醫改帶給商業健康險的機遇

（一）新醫改方案明確了商業健康險的定位

新醫改方案指出，商業健康險為基本醫療保障的重要補充，功能定位于滿足群眾多樣化的健康需求。在制度設計方面，將商業健康險定位于多層次醫療保障體系的重要有機組成部分，使得商業健康險在多層次醫療保障體系中的地位、功能得到進一步明確；在實現方式方面，進一步明確了商業健康保險機構參與醫療衛生服務體制中的改革與發展路徑，要求不斷豐富商業健康險產品種類以滿足社會大眾對于健康以及保險等相關需求；在保障服務范圍方面，明確了商業健康險的角色定位——基本醫療保障的補充，彌補基本醫療保障的不足以及保障范圍之外的大眾需求。

（二）新醫改方案拓展了商業健康險的職能

新醫改方案中對于商業健康險的另一個重要職能表述為，參與社會基本醫療保障的委托管理，為政府經辦的基本醫療保障提供管理服務，極大地拓寬了商業健康險的業務領域。事實上，隨著醫?；稹罢鳌⒐?、辦”分離的逐步實施，并給予商業健康險經營機構經辦一定范圍內的醫療保障管理服務，即可充分發揮出該機構的市場化效應。[1]一方面，商業健康險經營機構的加入在一定程度上彌補了社保機構的不足，有利于提升社保機構的服務效率和質量；另一方面，商業健康險經營機構得以進入醫療保障管理服務領域，為其參與我國醫療衛生事業服務提供了法律依據和保障，使之在市場經營中提升社會公信力和獲得大眾的認可，并由此進一步拓展市場和創造更大的價值。

（三）新醫改方案利于減少健康險賠付

新醫改方案強化和推進了醫療衛生機構現行機制的改革與完善，利于商業健康險經營機構提升不合理賠付事件的控制力，降低該現象的發生概率，保障自身穩定發展。隨著政策措施的進一步落實和實施，將極大地改變長期以來制約健康險發展的諸多外部因素，收支兩條線、醫藥分開、藥品加成政策的逐步取消，將有效切斷醫療費用上漲的路徑，“以藥養醫、以患養醫”的局面將得到極大改善。在新醫改方案中，將當前的醫療收費方式由醫療經費總額預付以及按醫療服務收費方式轉向按具體病種支付，商業健康險經營機構即可在該方案的基礎之上強化對醫療費用賠付支出的控制，降低非合理性費用的賠付。一方面，提升了商業健康險經營機構的自主控制權；另一方面，有利于降低商業健康險的經營成本。

（四）新醫改方案加速了信息共享機制建設

新醫改方案中針對當前信息化系統建設提出了新要求，重點強調了要推進健康險經營機構與國家衛生機構單位之間建立信息共享長效機制。新醫改方案提出，“建立實用共享的醫藥衛生信息系統：加強信息標準化和公共服務信息平臺建設；以建立居民健康檔案為重點，以醫院管理和電子病歷為重點，推進醫院信息化建設；加快費用結算與控制、醫療行為管理與監督、參保單位和個人管理服務等具有復合功能的醫療保障信息系統建設”。[2]基于信息技術的發展以及我國健康衛生事業的發展趨勢，強化醫療衛生系統信息化建設，實現信息共享，以強化患者醫療信息監測、提升風險監測、降低不合理醫療賠付，此舉對于促進我國健康險可持續發展具有重要的保障作用，利于降低健康險經營公司的運營成本和凈化市場環境。

二、發展我國商業健康險的對策與建議

（一）強化政策支持，完善商業健康險外部環境

我國健康險仍處于發展的初創期，政府應該在立法、財稅支持、行業發展定位等方面制定科學合理的政策加以引導，以促進健康險業的整體發展。首先，加強相關立法建設，明確商業健康險在市場經濟以及國家公共醫療衛生服務領域內的法律地位，以保障合法地位；其次，改革與完善稅收管理政策，以扶助商業健康險長遠發展。高賠付率依然是阻礙商業健康險穩定發展的重要因素，同時在高稅收的影響下商業健康險的發展步履維艱，可以效仿國外發展經驗，減少或免征商業健康險部分稅種并鼓勵大眾購買。最后，加快我國商業健康險行業規范建設，創造良好的市場環境，包括經營機構資質管理、從業人員資格規定、經營范圍等。

（二）強化外部合作，完善風險管控體系

近年來，商業健康險受到大眾的關注和青睞。與傳統壽險相比，不論是經營風險特點還是風險控制方法，商業健康險均有自身的特殊性，要求經營機構具備更高的經營管理能力，構建既順應市場發展需求，又具備高度風險控制管控的體系。同時，結合新醫改方案、《保險法》等其他法律法規的政策變化，尋求與醫療機構股權層面的深層合作，形成利益共同體，建立“風險共擔、利益共享”的合作機制，為實現其健康管理奠定牢固的基礎。[3]

（三）豐富產品體系，滿足多樣化保障需求

在多年的發展中，商業健康險逐步打開了市場，但存在的問題依然不可忽視，要想走出困境，實現和諧健康地發展，需要進一步強化自身建設。首先，商業健康險經營機構要保持與時俱進，深耕產品體系，不斷豐富產品種類，通過創新滿足市場的多樣化需求和個性化需求。例如，針對我國人口老齡化現象日益嚴重的現狀，加大該類人群在醫療保障和疾病保障需求方面的研發，以推出符合其需求的商業健康險種類，為該類人群提供基礎性生活保障。

（作者單位為西安交通大學第一附屬醫院）

參考文獻

[1] 董清秀.商業健康險發展的方向[J].中國金融，2015（4）：63-65.

[2] 徐昆.商業健康保險發展的制約因素與對策研究[J].經濟研究導刊，2015（24）：87-89.

[3] 吳家旗.我國商業健康保險發展的現狀與建議[J].財訊，2017 （28）.