微創手術治療膽囊結石合并膽總管結石的研究進展

陳海敏，方路，梁博，呂亞軍，方宏才

(1汕頭大學附屬粵北人民醫院，廣東韶關512000；2南昌大學第二附屬醫院；3湖口縣人民醫院；4九江學院附屬醫院)

我國膽囊結石的發病率為10%[1]，其中10%～15%患者合并膽總管結石。傳統開腹手術治療膽囊合并膽總管結石存在術后并發癥多、恢復慢、住院時間長等局限性。近年來，微創手術已成為治療膽囊結石合并膽總管結石的常用手段，具有術后并發癥少、預后較好、住院費用低等優勢。目前，“三鏡”(腹腔鏡、膽道鏡、內鏡)之間的聯合應用已經成為微創手術治療膽囊結石合并膽總管結石的重要手段。其中，腹腔鏡、內鏡之間的聯合應用可同期或分期治療膽囊結石合并膽總管結石；而腹腔鏡、膽道鏡之間的聯合應用主要有腹腔鏡膽總管探查術(LCBDE)聯合腹腔鏡膽囊切除術(LC)、腹腔鏡經膽囊管途徑膽總管探查術(LTCBDE)聯合LC。本文結合文獻就微創手術治療膽囊結石合并膽總管結石的研究進展作一進行綜述。

1 腹腔鏡、內鏡同期手術治療

內鏡是治療膽總管結石的重要手段，具有創傷小、恢復快等優勢。研究表明，90%的膽總管結石患者可行內鏡取石手術治療[2]。同期治療膽囊結石合并膽總管結石是在進行LC的同時進行內鏡下膽總管取石。同期治療可有效避免二次手術給患者帶來的痛苦，明顯縮短住院時間[3]。在進行同期手術時，若內鏡下乳頭括約肌切開(EST)取石失敗，可在術中進行膽總管切開取石，避免患者因EST取石失敗而帶來的多次手術。但同期手術不能避免EST所帶來的相關并發癥，還會因麻醉時間的延長帶來相關并發癥，影響術后恢復。此外，腹腔鏡、內鏡同期治療膽囊結石合并膽總管結石有一定的技術、設備要求，對麻醉師、內鏡醫生、外科醫師之間的配合及醫院手術間的配套設施要求也較高，基層醫院難以開展。

2 腹腔鏡、內鏡分期手術治療

腹腔鏡、內鏡分期手術治療膽囊石合并膽總管結石多先行內鏡下取石再行LC。LC通常選擇在內鏡取石術后48～72 h進行，或者待內鏡下取石后相關并發癥有所恢復后進行。但這種分期手術存在內鏡取石后，膽囊結石繼發膽總結石的可能。內鏡下膽總管取石的方式主要有EST、內鏡下乳頭球囊擴張術(EPBD)、內鏡下乳頭括約肌切開結合球囊擴張(ESBD)。一項基于3 726例患者的薈萃分析發現，ESBD在首次內鏡手術中的結石清除率高于EPBD，但EPBD后胰腺炎的發病率高于EST和ESBD，而EST、ESBD后出血的風險高于EPBD[4]。Xu等[5]研究也表明，與單獨EST相比，EPBD聯合EST對膽總管結石的清除率更高、術后并發癥更少。

腹腔鏡、內鏡分期手術治療膽囊結石合并膽總管結石所帶來的手術創傷明顯低于傳統開腹手術，但其可使患者面臨著兩次或兩次以上的手術，使住院時間延長。同時，內鏡下取石經常需要行EST，其近期并發癥的發生率為5%～10%，包括出血、十二指腸穿孔、醫源性胰腺炎等。近年來，隨著對乳頭括約肌功能認識的不斷提高，對乳頭括約肌功能的保護意識也在不斷加強。乳頭括約肌功能不全導致的腸液反流，是膽總管結石復發的主要因素，同時還存著反復性膽管炎甚至癌變的可能[6]。因此，與其他手術相比，內鏡下治療膽囊結石合并膽總管結石是否具有優勢仍存在一定爭議[7]。

3 LCBDE聯合LC手術治療

基于內鏡下取石可能對乳頭括約肌功能造成影響，且分期手術所帶來的弊端，LCBDE聯合LC逐漸成為治療膽囊結石合并膽總管結石的主要手段。LCBDE聯合LC同期手術，不僅能避免二次手術所造成的住院時間延長，還能有效保護乳頭括約肌功能，避免因乳頭括約肌功能不全所帶來的相關并發癥。Pan等[7]認為，LCBDE聯合LC治療膽囊結石合并膽總管結石的手術時間、住院時間、住院費用、手術并發癥發生率均優于EST聯合LC。此外，LCBDE是對膽總管管壁的直接切開，有利于結石的取出，可提高結石的清除率，而且在配合相關碎石技術的基礎上，更加有利于較大結石、嵌頓結石的清除。但該術式需要切開膽總管，破壞了膽總管的完整性，術后可能存在膽總管狹窄的風險。目前，對于膽總管切開后的處理方式有T管引流(TTD)和膽總管Ⅰ期縫合(PS)。

3.1 TTD 在LCBDE術中，TTD不僅能給膽總管降壓，還能有效減輕膽道壓力及乳頭水腫，對預防術后膽漏和膽總管狹窄有一定作用。在后期夾閉T管后，患者出現相關癥狀或拔出T管前行膽道造影能直觀顯示膽道內情況，若存在膽總管內殘留結石，待竇道形成后可直接經T管留置所形成的竇道進行膽總管取石。但TTD也產生了其特有的并發癥，如T管脫落所帶來的膽漏、腹膜炎，電解質的丟失引起的電解質混亂，以及可能存在的膽道感染及膽管狹窄等[8]，嚴重影響患者術后生活質量。此外，TTD加大了患者自行護理的難度、增加了患者的心理負擔，更重要的是推遲了患者無管生活的時間[9]。

3.2 PS 研究表明，在LCBDE后對膽總管行PS并不增加患者術后風險，更有利于患者術后恢復[9,10]。LCBDE術后行PS可避免因留置T管所產的相關并發癥，與T管留置相比，能明顯縮短手術時間、住院時間[8]。Yin等[11]薈萃分析發現，PS在術后并發癥及膽道相關并發癥方面均優于TTD，LCBDE聯合PS治療膽囊結石合并膽總管結石相比TTD更具有優勢。然而，PS亦破壞了膽總管的連續性，且避免不了膽漏、膽道狹窄等相關并發癥。因此，在PS的適應證方面更加嚴格：①膽道無狹窄、水腫，炎癥較輕；②乳頭無嚴重水腫、狹窄；③術中膽道鏡對膽總管、肝內膽管探查無結石殘留；④膽總管直徑≥8 mm。研究表明，在PS中膽漏的發生率與外科醫師經驗和膽總管的直徑相關[12]。吳鵬等[13]認為，外科醫師在LCBDE后行PS的學習曲線至少需要40例，才能有效降低患者術后相關并發癥的發生。

膽總管的縫合是患者術后膽道狹窄和膽漏的重要因素，不管是TTD還是PS，都需要對膽總管進行縫合。研究發現，倒刺線的應用能有效降低膽道狹窄和膽漏的發生率[14]。吳鵬等[15]研究表明，倒刺線連續縫合能有效降低膽總管縫合的難度，縮短縫合膽總管所需的時間，減少術后膽漏的發生。但對于單向倒刺線是否會增加膽總管狹窄和結石復發，目前缺乏大樣本且長期的隨訪研究。

4 LTCBDE聯合LC手術治療

Fletcher于1991年首次報道經膽囊管途徑膽總管探查[16]，但至今尚未得到廣泛運用，原因可能在于該手術方式成功率較低、操作難度較大。近年來，隨著對微創膽道外科的不斷認識，LTCBDE得到了較大發展。LTCBDE聯合LC治療膽囊結石合并膽總管結石是利用原本需要切除的膽囊管這一廢棄管道，對膽總管進行探查取石，該術式能保證膽總管的完整性，避免了膽總管切開所帶來的膽道狹窄及膽道相關并發癥，同時保證了乳頭括約肌的功能，避免了EST所造成的乳頭括約肌功能不全。LTCBDE的產生還消除了因留置T管所產生的腹膜炎、出血、感染等相關并發癥。國內外相關文獻報道，LTCBDE能明顯降低術后并發癥發生率低，縮短住院時間短，減少住院費用[17]。Hanif等[18]研究表明，LTCBDE可作為治療膽囊結石和膽總管結石的首選方法。Zhu等[19]研究表明，LTCBDE治療老年膽囊結石合并膽總管結石患者與年輕患者具有相同的安全性。方路等[20]研究表明，在熟悉掌握其適應證的基礎上，LTCBDE是治療膽總管結石合并膽囊結石的合理方法。因此，LTCBDE可作為治療膽囊結石合并膽總管結石的首選方法。

但LTCBDE的成功實施與膽囊管的解剖結構、膽總管結石的大小以及對膽道鏡的熟練操作密不可分。在膽囊管的解剖結構上，要求膽囊管與膽總管匯合呈角型，無平行及螺旋型匯入，而對于膽囊管直徑、膽總管結石大小的要求上目前尚無統一標準。傳統的觀點認為，膽囊管直徑需≥0.5 cm，膽總管內最大結石直徑需<1 cm[21,22]。但隨著相關研究的不斷深入，如采用球囊擴張膽囊管技術、T形切開膽囊管、膽囊管-膽總管匯合部微切開以及結合U-100碎石手段的運用，其對膽囊管直徑、膽總管結石大小的要求也發生了改變。Lei等[23]對膽總管結石直徑為9～18 mm的32例膽囊結石合并膽總管結石患者進行LTCBDE，術中采用改良的T形切開膽囊管并結合U-100碎石技術，結石清除率為100%。結合相關文獻[24]以及筆者團隊的經驗[20,23,25]得出，LTCBDE中膽囊管直徑需≥0.3 cm、膽總管結石直徑需<2 cm。

綜上所述，LCBDE是一種安全、有效的微創手術方法，至于對膽總管行TTD還是PS，應嚴格把握患者膽總管直徑和結石大小情況，避免術后膽總管狹窄及結石殘留等。LTCBDE可保證膽總管的完整性，避免了乳頭括約肌的切開，且有利于患者術后康復、縮短住院時間，可作為治療膽囊結石合并膽總管結石的首選治療手段。膽道鏡的熟練操作是該手術成功的基礎，且需嚴格把握其適應證。雖然膽囊結石合并膽總管結石的微創治療手段較多，但各有利弊，在臨床中需根據患者情況、外科醫師經驗合理選擇手術方式。