腎下盞結石手術治療的研究進展

李顯永，李同海，陳印，趙暉

(昆明醫科大學第一附屬醫院，昆明650032)

腎下盞結石在腎結石中占25%～35%[1]。由于其特殊的解剖結構，受腎下盞腎盂夾角(IPA)、腎下盞長度(IL)、腎下盞寬度(IW)等因素影響，治療后無石率(SFR)較中上盞結石低[2]，所以其治療策略的選擇顯得尤為重要。目前應用較為廣泛的治療方式包括體外沖擊波碎石術(ESWL)、輸尿管軟鏡碎石術(FURSL)、經皮腎鏡取石術(PCNL)。多數學者認為，對較小的腎下盞結石(<1 cm)推薦行ESWL治療，較大的腎下盞結石(>2 cm)可采用PCNL治療，而對中等大小的腎下盞結石(1～2 cm)治療策略仍存在爭議。本文綜合近年國內外關于腎下盞結石的報道，就腎下盞結石手術治療的研究進展作一綜述。

1 腎下盞的解剖特點

腎下盞按其解剖形態可分為復雜型腎下盞、簡單型腎下盞。前者指多個腎小盞相互融合并開口于腎大盞，或直接多個腎小盞開口于腎盂；后者指單一的腎大盞連接腎盂。不同類型腎下盞結構對腎下盞結石的形成及碎石后SFR具有重要的意義。早期Sampaio、Elbhnasy等提出腎下盞IPA、腎下盞IW、腎下盞IL等參數來具體描述腎下盞解剖，后來許多學者在此基礎上，采用靜脈尿路造影、CT尿路成像、三維超聲等方法測量腎下盞解剖參數。腎下盞解剖是影響結石排空的重要因素，同時異常的腎下盞解剖結構也是腎下盞結石形成的一個危險因素[3]。

2 ESWL

2.1 ESWL的應用現狀 目前ESWL在輸尿管結石、腎結石的治療中應用廣泛。ESWL主要是通過影像學定位將超聲波能量聚焦于人體內結石，引起一系列物理學效應，如應力效應、空化效應、裂解效應、擠壓效應等。臨床中使用的碎石機主要分為液電式、電磁式、壓電式三種。近年來新的碎石機型被推出，如復式脈沖碎石機通過產生復式脈沖沖擊波來增強其空化效應；雙波源碎石機采用兩個獨立的沖擊波發射源，同步、異步或交替模式發射低能沖擊波，其碎石次數、時間及成功率等方面均優于單波源機器；目前寬焦斑碎石機及可變焦斑碎石機在臨床中已有應用，更容易獲得良好的碎石效果；另有采用雙定位的碎石機器，使用B超和X線協同定位，取長補短，在結石定位、碎石時間和碎石成功率等方面較單定位體外沖擊波碎石機有明顯的優勢。

2.2 ESWL治療腎下盞結石的效果 ESWL對腎下盞結石的治療雖碎石效率與非腎下盞結石一樣，但由于受多因素影響，治療后SFR較非腎下盞結石低[2]。多數研究表明，腎下盞結石行ESWL后SFR與結石大小呈負相關關系。坎貝爾泌尿外科學也指出，ESWL治療腎下盞結石的總體清除率較低，約為50%，而1～2 cm的結石清除率則更低，>2 cm的結石治療后SFR僅30%左右[4]。CUA指南提出，<1 cm腎下盞結石可以首選ESWL；1～2 cm下盞結石需根據是否存在不利于ESWL的因素，如IPA、IW、IL等，決定首選ESWL或腔內碎石，>2 cm可以首選PCNL治療[5]。同時，結石成分也是影響ESWL治療效果的一個重要因素，如磷酸鎂銨結石、尿酸鹽結石碎石效果較好，而草酸鈣、胱氨酸、羥基磷灰石則很難擊碎[6]。徐長寶等[7]認為，術前可在X線下以同側12肋骨和鄰近腰椎作為標準對比結石密度，建議對低密度結石采用ESWL治療，對高密度結石采用PCNL治療。也可以根據結石CT值判斷ESWL碎石效果，骨窗下CT值>1 000者不推薦行ESWL治療[4]。腎下盞解剖結構也可影響術后的SFR，其中IPA是最主要的解剖因素，最初Elbhnasy等定義ESWL治療效果的IPA臨界值為90°，也有研究認為IPA的臨界值為70°[8]。兩者臨界值差異可能是由于IPA測量手段和方法不同所致。IPA對排石的影響主要與重力因素有關，所以出現了體位排石、排石床的應用，將重力轉變為排石的動力，并輔以利尿藥物，可顯著提高SFR。Arpali及CUA指南指出，IW<5 mm或狹長的低位腎盞頸IL>10 mm是ESWL治療腎下盞結石的不利因素[5,8]。通過憋尿，使腎盂腎盞擴張積液，達到IW增寬的效果，有利于排石。單純型腎下盞結石較復雜型腎下盞結石ESWL治療后排石效果好。此外,患者體型以及腎下盞結石數量均不同程度影響ESWL的效果[6]。ESWL不僅可以作為腎下盞結石的首選治療，還可應用于FURSL、PCNL的聯合治療。

2.3 ESWL術后常見并發癥 ESWL術后常見并發癥包括：石階(4%～7%)主要與結石大小有關，結石>2 cm或鹿角形結石發生率高；腎絞痛(2%～4%)為術后石階或梗阻引起，一般不嚴重，予以鎮痛藥即可緩解；殘石再生長(21%～59%)；感染可能與術前感染未控制，術后引起梗阻引流不暢相關，但ESWL術后敗血癥或感染性休克發生率較低[5]，圍術期尿常規、尿培養檢查及抗生素的應用尤其重要；ESWL術后幾乎所有患者會出現不同程度血尿，其輕重程度與沖擊波能量和結石部位相關，一般血尿在3天內消失。ESWL術后出現腎周血腫或包膜下血腫發生率較低，主要與患者高齡、凝血異常、高血壓、糖尿病、肥胖等相關，良好的血壓水平、術中高低能量交替使用可有效降低其發生率[9]。多數學者認為，腎結石ESWL術前留置雙J管并未降低相關并發癥，不推薦ESWL術前常規留置內支架管。但近期Rakesh等[10]研究發現，術前1周短暫留置雙J管，有效地提高ESWL術后SFR，減少鎮痛需求，尤其是對于1～1.5 cm大小、中下盞部位結石效果明顯。

3 FURSL

3.1 FURSL的應用現狀 目前使用的主流輸尿管軟鏡為6.7～9.9 Fr，其操作通道為3.6 Fr，使用3 Fr操作器械時可保證液體灌注。其轉向度可上達130°～275°，下達160°～275°，可很好地觀察到包括腎下盞在內的集合系統。與此同時，配套的操作器械，如鈥激光光纖、套石籃、抓鉗、輸尿管軟鏡外鞘等出現，使得輸尿管軟鏡鈥激光碎石成為治療腎下盞結石的一種有效、安全的手段。但輸尿管軟鏡易損壞，使用成本相對較高。多數學者發現使用輔助器械將結石抓至腎盂再碎石，可減少軟鏡主動彎曲度，延長使用壽命。此外，可拆卸組合式輸尿管軟鏡還能有效降低使用成本。

3.2 FURSL治療腎下盞結石的效果 目前對于輸尿管軟鏡在腎下盞結石中的適應證仍存在爭議，其爭議主要集中在1～2 cm大小結石的治療選擇。<1 cm的腎下盞結石，ESWL與FURSL具有相似的治療效果，而ESWL無需麻醉更安全、簡單、經濟，這一類結石大多推薦ESWL治療。而對于1～2 cm大小的腎下盞結石，一項前瞻性研究表明，ESWL、FURSL和PCNL治療后的SFr分別為61.8%、81.2%、87.3%，從數據可以看出對于這類結石FURSL和PCNL較ESWL具有明顯的治療優勢，同時FURSL與PCNL相比，則在手術時間、術中輻射照射時間、住院時間等方面表現出相應的優勢[11]。但李炯明認為腎下盞結石治療中PCNL碎石成功率、SFR明顯高于ESWL、FURSL，且并發癥在可接受范圍內，建議>1 cm的腎下盞結石首選PCNL治療[12]。亦有學者認為，1～2 cm大小孤立腎下結石，采用ESWL治療有效且成本低效益高，推薦患者至專業的碎石中心進行治療[13]。研究表明,FURSL治療腎下盞結石，手術療效同結石大小呈負相關關系，直徑<2 cm組療效明顯優于>2 cm組，主要體現在手術時間、術后并發癥、是否需要ESWL治療及再次治療等方面，所以>2 cm腎下盞結石需嚴格掌握FURSL的適應證[14]。CUA指南明確指出，ESWL治療困難及術后殘石、PCNL通道建立困難、嵌頓性結石、質地堅硬結石以及伴盞頸狹窄的腎憩室內結石推薦選擇FURSL治療[5]。FURSL治療腎下盞結石同樣也受解剖因素影響。結石的大小、IPA是影響結石清除率的主要因素。IPA>30°、IL<3 mm、結石直徑≤2 cm的腎下盞結石具備良好的FURSL碎石條件[15]。但Hakan等[16]認為，腎下盞解剖因素中只有IW對FURSL治療成功率有顯著影響，IW>5 mm有著較高的成功率，IPA和結石大小并不能作為FURSL治療效果的預測因素。另有學者研究認為，只有IPA<30°是FURSL治療的不利因素[17]。此外，大的結石負荷、PCNL術后殘留結石、感染性結石等因素均會導致FURSL術后SFR降低。

3.3 FURSL術后常見并發癥 Geavlete等[18]對2 735例FURSL術回顧性分析發現，對于有5年以上手術經驗的術者，FURS手術并發癥發生率僅為1.4%，而腎下盞結石由于腎下盞特殊的解剖形態，FURSL術后并發癥發生率總體較高。Bozzini等[11]報道，1～2 cm大小腎下盞結石治療，ESWL、FURSL、PCNL術后各類并發癥的發生率分別為6.7%、14.5%、19.3%。術后出現感染、發熱的原因與術前存在未控制的尿路感染、術中腎盂內壓力增高相關，術中輸尿管軟鏡鞘的應用可一定程度降低腎盂內水壓，減少感染可能。目前輸尿管軟鏡對腎下盞結石是一種安全、有效的治療選擇。

4 PCNL

4.1 PCNL的應用現狀 傳統經皮腎通道多為24～30 Fr，隨著微創理念的發展，近年我國曾國華教授提出了超微經皮腎取石術(SMP)。SMP擁有一個外徑7 Fr、內徑6.5 Fr的保護鞘，內鞘容納一個3 Fr光纖，兩側各有內徑為0.4 mm的輔助灌注通道，余下約3.3 Fr的通道作為主灌注通道和工作通道。工作通道可放置一個0.8 mm的氣動碎石針、365 mL的激光光纖或2.5 Fr的套石籃，再配以10～14 Fr大小并帶負壓吸引的塑料外鞘進行碎石操作。SMP的創新不僅使腎造口面積較常規PCNL縮小55.6%，而且帶負壓的外鞘有效地降低了腎內壓力并提供了清晰的手術視野[20]。傳統PCNL術后均會留置腎造瘺管，近10年研究表明，部分患者僅留置雙J管(部分無管化)或兩者均不放置(完全無管化)并不影響治療手術療效，還能減輕患者不適，縮短住院時間[20]。

4.2 PCNL治療腎下盞結石的效果 經皮腎鏡碎石術在腎結石中應用廣泛，其技術也趨于成熟，PCNL已成為治療復雜型腎結石的首選方法。腎下盞的解剖結構對于PCNL的手術入路具有指導意義，其穿刺通道可直達結石部位，碎石后可用灌注泵水壓將結石碎片沖出或取石鉗取出，無需像ESWL、FURSL治療后結石需要自行排出，具有較高的SFR。CUA指南指出，對于>1.5 cm腎下盞結石推薦PCNL或FURSL治療[5]。新曼泌尿手術學也指出，PCNL可用>1 cm腎下盞結石[21]。Hakan等[22]分析了109例>2 cm腎下盞結石病例，結果表明對于特定條件的>2 cm大小腎下盞結石，PCNL和FURSL均具有良好的治療效果，其SFr分別為96.1%、90.6%。Zeng等[19]對144例平均結石大小為2.2 cm的患者采用SMP治療，其中72.3%患者無需留置引流管，術后SFR為90.1%，術后3月隨訪SFR增至95.8%。從以上研究可以看出，PCNL治療腎下盞結石具備良好的SFR，適應證廣泛。

4.3 PCNL術后常見并發癥 PCNL術后主要并發癥有出血、發熱、周圍器官損傷等，其中出血是PCNL最重要的并發癥。張雪培等[23]對762例PCNL患者進行統計，術后輸血率為2.95%，認為術中操作并發癥、鹿角形結石、多通道、合并糖尿病顯著增加了出血風險。據報道，采用SMP治療后總并發癥為12.8%，其中發熱病例占11.3%，僅5.7%需要抗生素治療[19]。臟器損傷主要包括氣胸或胸膜滲漏(4%～16%)、結腸損傷(<1%)，很少出現肝脾損傷[21]。隨著新的微型PCNL發展，操作通道減小，部分患者術后無管化，使得PCNL并發癥和患者術后感受均得到很好地改善。

綜上所述，對比三種腎下盞結石的治療方案，ESWL仍是一種應用較廣泛的治療手段，主要是因為其治療簡便，無需麻醉，創傷小，并發癥少，且經濟效益高，特別是對于治療<1 cm腎下盞結石，但對于>1 cm結石SFR明顯下降，所以需考慮是否存在影響其SFR的個體及腎下盞解剖因素。ESWL亦可用于PCNL、FURSL后的輔助治療。FURSL對1～2 cm大小腎下盞結石的SFR接近于PCNL，也有學者表示特定篩選過的>2 cm腎下盞結石也可取得較好的SFR，FURSL的創傷界于ESWL和PCNL，而且使用成本相對較高，需要有經驗的醫生進行操作。PCNL是較大結石的首選治療方法，多數學者選擇用于>2 cm的腎下盞結石，三種治療手段中SFR最高，但創傷相對較大、術后并發癥相對較多，隨著SMP等微創技術的發展，PCNL的并發癥和患者感受有望能夠得到改善。腎下盞結石方案的選擇不僅僅關注于最終的SFR，同時需從患者的個體因素、腎下盞解剖結構、結石情況、術后并發癥、經濟效益等方面綜合考慮。