漢密爾頓焦慮量表和焦慮自評量表在功能性消化不良伴焦慮狀態中的應用

李姿慧，吳夢蝶，李 琪，吳煥淦，李 璟*

（1.上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院，上海 200437；2.上海中醫藥大學，上海 200437；3.上海市針灸經絡研究所，上海 200030）

《素問·舉痛論篇》：“百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結”。《脾胃論·安養心神調治脾胃論》：“先由喜怒悲憂恐為五賊所傷，而后脾氣不行，勞役飲食不節繼之，則元氣乃傷。”中醫認為七情對氣的運動存在影響，長期下來損耗脾胃之氣，使得運化功能出現問題，最后影響到人體的元氣。功能性消化不良患者的癥狀與其生理功能、生理職能、情感職能、精神健康、社會功能以及總體健康均具有明顯的負相關（P＜0.001）[1]。臨床常選用不同焦慮量表對情緒狀態進行記錄與評估，協和醫院精神科則回顧總結了3年內精神科會診數據發現“焦慮狀態”是主要診斷之一[2]，故本文以功能性消化不良伴焦慮狀態為例，簡述臨床選用合適量表的必要性并提出思考。

1 焦慮狀態的定義

焦慮是一種常見的情緒狀態，是一種保護性反應，當引起焦慮情緒的客觀事件結束后，該情緒隨之消失。但當在沒有明顯誘因的情況下，患者經常出現與實際情境不符的過分擔心、緊張害怕，就是精神病學所謂的“焦慮癥”。焦慮癥是神經癥一類疾病中最常見的一種，主要臨床表現為無明確客觀原因的緊張擔心、坐立不安，還伴隨植物神經癥狀如心悸、手抖、出汗、尿頻等。臨床常用簡單的焦慮自評量表作為早期焦慮癥的篩查或自我診斷[3]。協和醫院精神科的數據顯示有44.2%住院患者的會診診斷為神經癥、應激性障礙及焦慮狀態[2]。焦慮狀態，亦稱為焦慮障礙，是介于焦慮情緒和焦慮癥之間的一種狀態，有一定誘因，情緒時好時壞，部分人通過自我調節后可有不同程度的緩解。消化科患者軀體癥狀多樣，對疾病負性認知較為突出，其焦慮（和抑郁）水平較高，健康相關生活質量差，對獲得的診斷和治療整體滿意度都很低，除了正確識別和修正患者對疾病的不當認知，醫者對于多軀體癥狀患者應給予更清晰的疾病診斷和解釋，并識別和管理其伴隨的精神心理問題[4]。

2 HAMA、SAS

2.1 評價方式 漢密爾頓焦慮量表（HAMA）由Hamilton于1959年編制，具有良好的信度和效度[5]，可用于評定精神障礙的治療效果以及比較治療前后癥狀變化。HAMA由受訓過的醫師與患者進行交流時填寫，在他評的過程中，評分者通過觀察患者的認知功能、抑郁心境、會談時的表現進行評分。評分者除了判斷臨床情緒癥狀的嚴重程度，還要參考同類患者的水平，參考癥狀對患者心理功能的影響程度、出現的先后順序、存在的時間長短等[6]。焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）是由William W.K. Zung于1971年編制，應用相對廣泛，主要用來分析患者的主觀癥狀及感受，適用于有焦慮癥狀的成年人[7]。SAS由患者本人根據1周內出現的癥狀頻度自行填寫，該問卷的嚴重程度是與普通人負面感受相比較的，劃界值和嚴重程度也是在普通人群中按得分分布確立的。

2.2 構成與界值 HAMA分別對軀體性焦慮和精神性焦慮兩部分進行評估，有焦慮心境、抑郁心境、心血管系統癥狀、呼吸系統癥狀、肌肉系統癥狀、感覺系統癥狀、胃腸消化道癥狀、與人談話時的行為表現等14個方面，涵蓋了軀體、情緒、行為的相關問題[6]。所有項目采用5分法計分，將各項評分相加為總分值，總分值大小與焦慮情況正相關，若總分小于7分則沒有焦慮傾向[5]。SAS主要評定依據為項目所定義的癥狀出現的頻度，分為4級，有15個正向評分、5個反向評分，20個項得分相加得到粗分，乘以系數1.25后取整數部分即標準分。SAS以50分為分界值，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上則為重度焦慮[7]。但焦慮是神經癥的共同癥狀，故SAS在各類神經癥的診斷中并無特異性，故起到的鑒別中作用不大[8]。

HAMA、SAS兩者的分值越高提示患者焦慮傾向越明顯。相對來說，HAMA需要由受過訓練的專業醫師方能評價，題干更詳細，容易閱讀，量表涵蓋內容較SAS多，總得分＜7則沒有焦慮障礙，＞7則有焦慮障礙，并沒有進一步分級；而SAS以患者自評為主，相對HAMA評估過程更簡單，得出粗分后需要進行轉換，所得標準分根據50、60、70分為輕、中、重三級進行評價。

3 功能性消化不良與焦慮狀態

3.1 FD簡述 功能性消化不良（FD）屬祖國醫學的“胃脘痛”“痞滿”“胃痛”等范疇，中醫五種證型分別是脾虛氣滯證、肝胃不和證、脾胃濕熱證、脾胃虛寒證、寒熱錯雜證，這些證型中，肝胃不和證的患者常有急躁易怒、喜嘆息等情志不舒的臨床癥狀[9]。

FD是指具有胃和十二指腸功能紊亂引起的癥狀，上腹不適癥狀多與進餐相關，腹脹、噯氣、反酸、早飽等，經檢查排除可能引起這些癥狀的器質性病變的臨床綜合癥狀。伴隨焦慮狀態的發生率約為25.36%[10]，一項280例的流行調查結果顯示對疾病認識程度高是FD伴焦慮情緒的保護因素，女性、高齡、經濟壓力大則是危險因素[11]。其發病機制可能與下丘腦-垂體-腎上腺軸誘發消化系統免疫應答及腸神經系統重塑，NGF、TRAP1、SP遞質誘發內臟高敏，5-HT2信號傳導，胃腸道微生態變異，胃促生長素水平，胃竇黏膜胃泌素、生長抑素表達高低、降鈣素基因相關肽有關等相關[12-16]。焦慮障礙患者存在自主神經紊亂[17]，而餐后飽脹能是影響精神癥狀的獨立因素[12]，相關研究發現FD患者中有大約44%認為餐后飽脹不適癥狀最為明顯，她利用了HRV功率譜分析分別檢測FD患者餐前、餐后的自主神經功能，結果發現近端胃排空延緩的FD患者餐后迷走成分減低（P = 0.007＜0.01），交感/迷走比值升高（P = 0.004＜0.01），故認為FD發病與交感迷走比例失衡相關[10]。

FD的發病原因尚不明，目前藥物治療以抑酸、促胃動力、抗HP對癥治療為主，對于常規治療藥物療效不明顯的患者可考慮抗焦慮抑郁治療[9]。相關Meta研究[18]提示FD患者的抗焦慮治療與安慰劑組相比可明顯改善FD癥狀總分（P＜0.05），相關臨床研究表明單用抗焦慮治療，療效顯著[19]。但相關研究表明僅52.6% FD患者認為自己得到明確的診斷，超半數的患者對治療效果不滿意（P＜0.05），通過評價醫生角度的困難醫患關系量表，認為FD患者多樣的、模糊的主訴以及總認為受到傷害并過度保護自己，給治療增加了難度（P＜0.05）[4]。可見對于FD而言，除了行胃腸鏡排除消化道其他器質性疾病外，適時使用與FD患者軀體癥狀和情緒狀態相符的量表，進行高效、簡易的評估是有必要的。

3.2 功能性消化不良的量表應用

3.2.1 HAMA、SAS在FD中的應用 HAMA已被更廣泛用于功能性胃腸病患者精神心理狀態的測評和相關的臨床研究[20]。相關研究數據顯示 FD伴焦慮狀態患者的HAMA得分為（21.9±9.4）；高于單純FD患者的得分（14.9±7.4）（P = 0.001）；與健康人相比FD患者的SAS評分顯著增高（P＜0.05）[21]，相關研究統計得出FD受試者的SAS平均標準分（53.48±2.57），其中輕度焦慮占27.78%，中度焦慮占16.67%，重度焦慮占8.33%[11]。中醫針灸治療對SAS、HAMA評分都有所改善[22-23]。

HAMA、SAS都是目前臨床應用較廣的量表，鑒于兩者的構成與評價方式不同，臨床評定結果存在一定差異性。有研究對比分析焦慮障礙患者與無精神障礙對照組，組間存在明顯區別的是心理生理紊亂條目睡眠問題，次之是核心的焦慮體驗，再是軀體癥狀[8]，相關研究發現HAMA對重度FD的檢出率高于輕中度FD（P = 0.015），該研究中還提示SAS對FD患者焦慮狀態的檢出率明顯低于HAMA（分別為27.3%，83.6%，P＜0.05）[24]。段泉泉等人分別讓非精神障礙組與精神障礙組分別獨立填寫SAS（和SDS），并由另一位精神科醫生采用HAMA（和HAMD）評定焦慮程度，研究數據顯示，SAS的ROC工作曲線下面積均＜0.7，若采用量表原本設定的總粗分40 分為界值，SAS 敏感度僅為57%，特異度不到52%，敏感度和特異度均不理想。若抽取其中較敏感的8個條目則可使 ROC 曲線下面積＞0.8，故認為HAMA、SAS在判定患者焦慮癥狀嚴重程度時其一致性存在差異，若希望通過該量表對焦慮癥狀進行評估，可考慮將參考界值做調整[8]。

3.2.2 其他量表在FD中的應用 2017年FD中西醫診療共識意見[9]中仍未明確公認的標準評估量表，目前常用評分量表有FD癥狀分級表和尼平消化不良指數評分表。FD癥狀分級表中只有“咽部梗阻感”“煩躁易急”兩個癥狀與情緒相關，而尼平消化不良指數評分表中，對情緒部分的涉及較多，共有20個干擾領域、控制領域對胃部不適與情緒的相關性做了評估。一個多中心大樣本隨機對照研究結果表明，為FD患者進行針刺干預治療對餐后飽脹不適、早飽感和上腹痛癥狀有明顯改善，并且在生活質量方面以及干擾領域、控制領域都有明顯改善（P＜0.05）[25]。相關研究[26]利用PET-CT檢查觀察得出，相比健康人FD患者在靜息狀態下的腦功能活動更活躍，以ACC、腦島、丘腦、MCC和小腦為主，這些邊緣系統腦區的葡萄糖代謝明顯增高，通過針刺治療可有效降低尼平消化不良指數評分表并降低這些腦區的葡萄糖代謝，針灸對胃動力的調節、內臟敏感性的降低、心理狀態的調整可能是抑制邊緣系統的中樞響應特性[27]。

4 結語

FD是一功能性臨床綜合征，其軀體癥狀與精神因素有較大聯系，部分患者在常規用藥后癥狀緩解不明顯，需配合抗抑郁焦慮治療，FD中西醫診療指南中也明確提出在診治過程中，需對精神障礙者及時行進一步檢查[9]。綜上所述筆者認為臨床評估FD伴焦慮（抑郁）狀態的量表應用有可提升的空間，故提出如下建議：1）進行多中心、大樣本的臨床研究，進一步考慮編制適于評估FD患者軀體癥狀與情緒狀態的專科專病量表；2）當發現患者伴隨情緒障礙時，選擇合適的量表，并結合其他客觀指標進行評估；3）臨床觀察發現，在中醫整體辨證的原則下，為FD患者進行干預治療可得到較滿意的臨床療效且患者的焦慮狀態也隨之得到改善，兩者之間存在著一定的相關性，應進一步研究相關療法為FD提供新的治療方法，并深入探討其中的作用機制，為優化診療方案提供依據。