馬曉燕從“毒”論治慢性腎衰竭

張 迪，馬曉燕

（1.遼寧中醫藥大學，沈陽 110032；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院，沈陽 110032）

慢性腎衰竭為各種慢性腎臟病持續進展的共同結果，以代謝產物潴留，水、電解質及酸堿代謝失衡和全身系統癥狀為表現的一種臨床綜合征[1]，具有病程長、多系統受累等特點。對于早、中期慢性腎衰竭患者，西醫采取對癥治療且療效有限，盡管腎臟替代治療可以較大的提高終末期腎病患者的生存率，但仍不適用于早、中期慢性腎衰竭患者。中醫藥治療早、中期慢性腎衰竭顯示出獨特的優勢。馬曉燕教授，從事腎內科臨床工作三十余載，學驗俱豐，采用中醫藥治療慢性腎衰竭，排毒解瘀，通腑泄濁，療效穩定，延緩疾病的進展，復發率下降，提高了患者的生存質量。筆者有幸侍診于前，得恩師指點，茲將馬曉燕教授治療慢性腎衰竭之經驗介紹如下，以饗同道。

1 病因病機

慢性腎衰竭可歸納于中醫學“水腫”“關格”“虛勞”“癃閉”等疾病的范疇。馬曉燕教授總結其病機為腎絡受損、氣化失常，并認為慢性腎衰竭發生發展的根本是腎虛，“毒邪”深伏是腎功能漸行惡化的重要因素，本病頑惡難治之關鍵在于“瘀毒”。

1.1 腎虛是慢性腎衰竭發生發展的根本 “正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”[2]。病人或因先天稟賦不足，或因后天攝生不當，或因外感六淫，或因七情內傷，或因如水腫、淋證、消渴等病日久，遷延不愈，累及于腎，導致腎虛。腎虛常致五臟虧虛，尤以脾虛為著。脾虛健運無權，腎虛氣化失常，則水液代謝障礙，水濕由生；濕邪久蘊，聚而生痰；水濕、痰濁阻滯氣機，氣血運行不暢則為瘀血。濕、痰、瘀互結，阻于腎絡，腎絡受損，氣化失常，發為本病。

1.2 “毒邪”深伏是腎功能漸行惡化的重要因素 所謂“毒邪”，《金匱要略心典·百合狐惑陰陽毒病證治第三》[3]曰：“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂。”當代王永炎教授[4]明確指出毒的含義，“是指臟腑功能紊亂，氣血運行失調，使體內的生理產物堆積和病理產物蘊積不解，損害臟腑組織而生之毒。”毒邪既保留了原有病邪的致病特點，但其致病作用較原病邪更為酷烈。以上性質決定了本病腎功能漸行惡化，臨床表現復雜，若遇外邪誘發，病情危篤，變證叢生等特點[5]。

1.3 慢性腎衰竭頑惡難治之關鍵在于“瘀毒” “瘀毒”乃瘀血蘊蓄不解所化，而瘀血的成因不外虛實兩端。因于虛者，有氣虛、陽虛、陰虛之不同，因于實者，是水濕、痰濁等有形實邪阻礙氣血運行所致。“瘀毒”阻于腎絡，腎氣受損，因實致虛，虛而致瘀，因而“瘀毒”之邪根深蒂固，難于祛除。現代醫學研究[6]發現，缺氧、缺血是慢性腎臟病進展的關鍵環節，腎纖維化是各種腎臟疾病進展到慢性腎衰竭的共同通路，高凝、高黏、高聚的高黏滯狀態血流動力學也與腎臟疾病的發生發展密切相關[7]。這些微觀下的改變正是“瘀血”內涵的體現。

2 臨證經驗

馬曉燕教授認為，本病腎臟虛衰，累及多臟，毒邪復雜，病勢纏綿，故臨證時創解毒、排毒、抗毒三法聯用，攻補并施。

2.1 解毒法 “夫諸病在臟欲攻之，當隨其所得而攻之。”[8]臨床上強調辨證求因，審因論治。制方時根據毒邪的不同，采取相應的治法。例如針對濕毒，組方時常加入藿香、佩蘭等芳香化濕，蒼術、白術、砂仁等健脾燥濕，茯苓、薏苡仁等淡滲利濕，若濕毒化熱，變為濕熱毒邪，則在方中加入土茯苓、白花蛇舌草、半邊蓮等清熱利濕解毒；治療痰毒，常于方中加入法半夏、浙貝母、夏枯草、海藻、竹茹等燥濕化痰、軟堅散結之品。至于瘀毒，常采用行氣活血散毒之法，活血化瘀同時又兼扶正，防止行氣破血太過，徒傷正氣，誘發出血。常用的活血化瘀藥有水蛭、莪術、丹參、紅花、川芎等。現代藥理研究[9]對其有很深入的認識，川芎能夠擴張外周血管，改善腎臟局部血液流量，加快損傷組織的修復，而水蛭具有類炎性介質拮抗作用，高效清除循環免疫復合物，調節機體免疫功能，減輕腎小球硬化，改善腎功能。

2.2 排毒法 慢性腎衰竭，毒邪彌漫，當針對毒邪所在，因勢利導，予邪以出路，即為排毒法之意，主要包括輕取其汗以散毒，通腑泄濁以排毒，穴位貼敷以驅毒。慢性腎衰竭患者常出現皮膚瘙癢癥狀，此即毒邪浸淫肌膚的表現，可遵《素問·湯液醪醴論》所載“開鬼門”之法，通過藥浴熏蒸的溫熱效應，輕發其汗，使在表毒邪隨汗而外排，同時可使藥物透過體表，滲入肌肉腠理，達到調和營衛，抑制有害物質產生和釋放的目的[10]。《神農本草經》云：“大黃，主下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚……蕩滌腸胃，推陳致新。”現代藥理研究[11]表明，大黃中含有的有效成分大黃酸及大黃素能夠保護腎功能、改善腎臟炎癥狀態，從而延緩腎功能進展。組方時則加入大黃蕩滌腸胃、通腑泄濁，使毒邪通過大便排出體外，并根據患者體質、大便情況、耐受與否選擇大黃的生用與制用以及對用量、煎法做出相應調整。穴位貼敷亦是中醫獨特的治療方法，吾師常用我院秘制朱玄復元貼于神闕、關元、腎俞等穴貼敷，以配合扶正排毒。

2.3 抗毒法 慢性腎衰竭，腎臟虛衰，多臟受累，正氣不足，抗毒無力，基于此認識，馬曉燕教授重用黃芪以建補中氣，使中焦脾胃健運，氣血充沛，而且現代藥理學研究認識到，黃芪具有改善腎臟纖維化、保護腎單位[12-14]、提高慢性腎衰竭患者細胞免疫、保護血管內皮細胞[15]、減輕微炎癥狀態[16]等諸多功效。根據辨證，對于脾氣虧虛的患者，常在方中配伍黨參、白術等健脾益氣，對于腎陽不足的患者，多以菟絲子、淫羊藿、巴戟天等溫補腎陽，至于腎陰不足的患者，常以生地黃、山茱萸、女貞子等滋補腎陰，同時輔以柴胡、郁金、佛手等疏肝行氣[17]，如此可使患者正氣充沛，運行通暢，機體抗毒有力。

3 病案舉例

劉某，女，62歲，2016年5月5日初診。慢性腎衰竭（CKD 4期）半年，于西醫院對癥治療，病情未見改善，遂來診。現癥：周身乏力，腰膝酸軟，畏寒肢冷，納差，惡心，多夢，夜尿頻，大便正常。雙下肢指壓痕陰性。舌淡暗，苔白膩，脈沉弱。腎功能：肌酐，309 μmol/L（參考區間：0～84 μmol/L）。中醫診斷：虛勞病（脾腎陽虛兼濕濁血瘀證）；西醫診斷：慢性腎衰竭（CKD 4期）。處方：腎衰方加減。方藥組成：黃芪30 g，太子參15 g，炒白術15 g，砂仁10 g（后下），菟絲子15 g，白茅根30 g，丹參15 g，法半夏10 g，煅牡蠣30 g（先煎），藿香15 g，雞內金15 g，大黃10 g（單包），茯苓20 g，佩蘭15 g，牛膝15 g，山藥20 g，山茱萸15 g，牡丹皮15 g，水蛭5 g，莪術10 g，鱉甲15 g（先煎），竹茹15 g，忍冬藤20 g，柴胡15 g，14劑，水煎服，1劑/d，降氮煎劑（院內制劑）150 mL，1次/d，保留灌腸，囑患者大便以通暢而不溏瀉為度，以此標準調整大黃劑量及是否后下。2診：服藥后惡心癥狀緩解，仍有乏力，畏寒，大便正常。舌淡暗，苔白，脈沉弱。復查腎功能：肌酐，211.5 μmol/L。上方加葛根15 g，淫羊藿15 g，繼服14劑。3診：仍有乏力，大便正常。復查腎功能：肌酐，156 μmol/L。繼服上方14劑。此后該患者于門診長期隨診治療，腎功能保持穩定，肌酐波動于180 μmol/L左右，自訴體力明顯改善，精神狀態良好。

按：此患者明確診斷為慢性腎衰竭（CKD 4期），中醫辨病辨證為虛勞病（脾腎陽虛兼濕濁血瘀證）。病位在脾腎，本證為脾腎陽虛，標證為濕濁、瘀血內阻，屬本虛標實之證。患者初診時納差、惡心癥狀明顯，以標實為主，故遣方時側重解毒、排毒法的應用，輔以抗毒法。2診時，患者標實癥狀明顯改善，而以乏力、畏寒等本虛為主時，則在方中加入葛根升舉脾胃清陽之氣，加淫羊藿以溫補腎陽，調理先后天之本以抗毒為主，并輔以解毒、排毒二法。該病例治療中解毒、排毒、抗毒三法聯合、有側重的應用，從而達到延緩慢性腎衰竭進展的臨床療效。

4 結語

綜上所述，馬曉燕教授治療慢性腎衰竭的方法分為解毒、排毒、抗毒三部曲，根據患者本虛和邪實的輕重，針對性的用藥，如患者以邪實為重，應主以解毒、排毒法，輔以抗毒法為治；若患者以本虛為主，則以抗毒法為主，而抗毒法當以調理脾胃為重點，助腎氣化治其本，如此可使后天脾胃健運，氣血生化有源，正氣充足，運行通暢，機體抗毒有力，同時結合解毒、排毒，三法并用，從多環節、多層次、多途徑達到治療目的。