快速/慢速散瞳驗(yàn)光之我見

文/梅穎

兒童驗(yàn)光為什么要散瞳？哪些情況需要散瞳驗(yàn)光？快速與慢速散瞳驗(yàn)光是什么意思？應(yīng)該用快速還是慢速散瞳驗(yàn)光？散瞳藥怎么點(diǎn)？點(diǎn)藥后多久起效、多久恢復(fù)？對(duì)孩子的眼睛有影響嗎？

針對(duì)以上在實(shí)際工作中經(jīng)常會(huì)遇到的問題，筆者將一一解答。

1 為什么要做散瞳驗(yàn)光

兒童眼睛的調(diào)節(jié)作用較強(qiáng)，且不同年齡調(diào)節(jié)力不同，年齡越小調(diào)節(jié)力越強(qiáng)。在驗(yàn)光過程中，由于調(diào)節(jié)緊張或調(diào)節(jié)痙攣，睫狀肌不能完全放松而造成額外的調(diào)節(jié)會(huì)干擾驗(yàn)光，這種情況下，近視眼的驗(yàn)光結(jié)果比實(shí)際的高（如配鏡容易促進(jìn)近視進(jìn)展），遠(yuǎn)視眼的驗(yàn)光結(jié)果比實(shí)際的低。因此，為獲得準(zhǔn)確的屈光度，兒童屈光不正患者需要充分麻痹睫狀肌后再進(jìn)行驗(yàn)光檢查，也就是我們平時(shí)說的散瞳驗(yàn)光。

散瞳是睫狀肌麻痹驗(yàn)光的附帶作用，會(huì)帶來畏光、流淚等不適，而這些是我們不希望出現(xiàn)的情況。平時(shí)說的“散瞳驗(yàn)光”這一表達(dá)是非常不準(zhǔn)確的，應(yīng)該說“睫狀肌麻痹驗(yàn)光”。

2 需要采用睫狀肌麻痹驗(yàn)光的情況和注意事項(xiàng)

一般情況下，12歲以下的兒童都應(yīng)該做睫狀肌麻痹驗(yàn)光。除此之外，以下情況也需要采用睫狀肌麻痹驗(yàn)光：

·矯正視力差或視力波動(dòng)

·視網(wǎng)膜檢影結(jié)果不穩(wěn)定

·檢影結(jié)果和主覺驗(yàn)光結(jié)果差異明顯

·內(nèi)斜或內(nèi)隱斜明顯者

·視疲勞癥狀與屈光不正情況不相符合

·高度遠(yuǎn)視或者高度散光（高度散光容易造成調(diào)節(jié)波動(dòng)、調(diào)節(jié)不穩(wěn)定）

此外，還需要注意的是：

·年齡越小的兒童眼睛調(diào)節(jié)力越強(qiáng)，因此需要的睫狀肌麻痹劑作用應(yīng)越強(qiáng)。一般8歲以下兒童需要用強(qiáng)睫狀肌麻痹劑，如阿托品。

·淺色虹膜（白種人）人種對(duì)睫狀肌麻痹劑更敏感，需要弱一些的麻痹藥物。

·用藥劑型：滴劑或者凝膠滴眼劑，次選膏劑。

3 快速與慢速散瞳驗(yàn)光——臨床常用的3種睫狀肌麻痹劑比較

理想的用于驗(yàn)光的睫狀肌麻痹劑應(yīng)具有以下特點(diǎn)：①起效快；②睫狀肌麻痹作用強(qiáng)；③不良反應(yīng)少；④恢復(fù)迅速；⑤最好沒有散瞳效果（目前還沒有研發(fā)出只麻痹睫狀肌而無瞳孔散大作用的睫狀肌麻痹劑）。眼科臨床工作中對(duì)兒童常用的睫狀肌麻痹藥物，均屬于M 型膽堿受體阻滯劑，包括：

1%阿托品，長效睫狀肌麻痹劑，平時(shí)說的“慢速散瞳驗(yàn)光或慢散”就是指用1%阿托品做睫狀肌麻痹驗(yàn)光。

托吡卡胺（或復(fù)方托吡卡胺與去氧腎上腺素的復(fù)方制劑：雙星明、美多麗），短效睫狀肌麻痹劑，即平時(shí)說的“快速散瞳驗(yàn)光或快散”用藥。

1%環(huán)噴托酯（賽飛杰），是一種人工合成的強(qiáng)力抗膽堿藥物，與托吡卡胺相似，屬于短效睫狀肌麻痹劑，但其睫狀肌麻痹效果優(yōu)于托吡卡胺。

3.1 用藥方法

復(fù)方托吡卡胺滴眼液（如：美多麗-P）滴眼，5分鐘1次，每次1滴，共4次，每次滴眼后囑咐患者閉眼，末次滴眼30分鐘后檢查；環(huán)噴托酯滴眼液（如：賽飛捷）滴眼，5分鐘1次，每次1滴，共3次，每次滴眼后囑咐患者閉眼，末次滴眼30分鐘后檢查；1%阿托品眼液或阿托品眼用凝膠（如：迪善）滴眼，每日3次，連用3天共9次后檢查。同時(shí)，所有的睫狀肌麻痹藥物滴眼后均應(yīng)囑咐患者壓迫淚囊以減少全身吸收。

3.2 睫狀肌麻痹起效時(shí)間

托品酰胺滴眼液最佳睫狀肌麻痹效果在第一次滴藥后第45分鐘出現(xiàn)，在第一次滴藥后的第25分鐘到第85分鐘，都有良好睫狀肌麻痹效果窗口期供檢查，而在第一次滴藥后第345分鐘（5.75h）時(shí)，已經(jīng)基本回復(fù)到滴藥前的水平。

環(huán)噴托酯滴眼液給藥后20分鐘可出現(xiàn)明顯的睫狀肌麻痹作用，45分鐘后睫狀肌麻痹作用接近最大，75分鐘后作用開始減弱，48小時(shí)后作用完全消失。因此，應(yīng)用環(huán)噴托酯進(jìn)行麻痹睫狀肌功能的眼科檢查最好在給藥后45～75分鐘之間進(jìn)行。

阿托品滴眼液每日3次，連用3天才達(dá)到最佳調(diào)節(jié)麻痹效果，但其睫狀肌麻痹效果最強(qiáng)。

3.3 睫狀肌麻痹效果

用睫狀肌麻痹劑后，睫狀肌并沒有完全麻痹，眼睛仍能作某種程度的調(diào)節(jié)，這部分調(diào)節(jié)稱為殘余調(diào)節(jié)。殘余調(diào)節(jié)力反應(yīng)的是睫狀肌麻痹的效果，殘余調(diào)節(jié)越少，麻痹效果越好。與其相關(guān)的研究文獻(xiàn)非常多，雖然點(diǎn)用以上3種藥物后的殘余調(diào)節(jié)力結(jié)果不一致，但以下結(jié)論是一致的：

阿托品的睫狀肌麻痹效果最強(qiáng)，可以有效避免屈光檢查中調(diào)節(jié)的影響，是驗(yàn)光的金標(biāo)準(zhǔn)，但睫狀肌麻痹持續(xù)時(shí)間和散瞳持續(xù)時(shí)間長，副作用相對(duì)大；托吡卡胺雖然有散瞳持續(xù)時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，但其麻痹睫狀肌的效果相對(duì)較弱，甚至有人認(rèn)為它不適合兒童的睫狀肌麻痹檢查；環(huán)噴托酯睫狀肌麻痹效果接近阿托品，強(qiáng)于托吡卡胺，是目前推薦兒童睫狀肌麻痹驗(yàn)光的一線用藥。

殘余調(diào)節(jié)力的一些具體文獻(xiàn)研究數(shù)據(jù)

利用環(huán)噴托酯與復(fù)方托吡卡胺麻痹睫狀肌后的檢影結(jié)果顯示，球鏡、柱鏡及柱鏡的軸向符合率大于80%；利用環(huán)噴托酯與阿托品麻痹睫狀肌后的檢影結(jié)果顯示，球鏡、柱鏡及柱鏡的軸向符合率均大于90%。說明利用環(huán)噴托酯麻痹睫狀肌后的檢影結(jié)果與阿托品更相近。

3.4 瞳孔變化

試驗(yàn)組：環(huán)噴托酯；對(duì)照組：復(fù)方托吡卡胺

3.5 不良反應(yīng)（ADR，adverse drug reaction）

睫狀肌麻痹劑滴眼后副作用非常少，發(fā)生率非常低，即使有也是輕微的、可以完全恢復(fù)的不良反應(yīng)，對(duì)患者的生活、視覺質(zhì)量無影響，家長不必對(duì)兒童“散瞳驗(yàn)光”感到畏懼。本文試圖從科研的角度，引用一些文獻(xiàn)研究的結(jié)果。

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在全身不良反應(yīng)中，托吡卡胺組的ADR最少，僅僅出現(xiàn)4例，癥狀比較輕微；阿托品組全身不良反應(yīng)例數(shù)最多，主要表現(xiàn)為灼熱感、面部潮紅、口干、頭暈、惡心、皮疹、心悸等，未見過量中毒及過敏性休克等嚴(yán)重不良反應(yīng)；環(huán)噴托酯組不良反應(yīng)較阿托品組輕微。雖未見環(huán)噴托酯藥品說明書上關(guān)于患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂的不良反應(yīng)，但在臨床應(yīng)用中應(yīng)引起注意。

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在眼部不良反應(yīng)中，所有的患兒均出現(xiàn)因瞳孔散大而視物模糊及畏光；托吡卡胺組和環(huán)噴托酯組均在24小時(shí)后復(fù)查時(shí)瞳孔恢復(fù)后消失；而阿托品組在3周后復(fù)查時(shí)瞳孔恢復(fù)后消失。

4 用藥原則和使用推薦

托吡卡胺，適用于8歲以上單純近視、無特殊情況的兒童。

環(huán)噴托酯是一種安全有效的睫狀肌麻痹藥, 其睫狀肌麻痹作用起效快, 麻痹效果與阿托品接近，作用持續(xù)時(shí)間不超過48小時(shí)，可替代阿托品或托吡卡胺對(duì)6～12歲一般屈光不正非斜視兒童進(jìn)行驗(yàn)光，建議取代托吡卡胺。

對(duì)低齡兒童、伴有中高度遠(yuǎn)視、因調(diào)節(jié)引起斜視、弱視及其他眼疾的屈光不正兒童仍建議用阿托品進(jìn)行驗(yàn)光。

5 小結(jié)

為方便閱讀和記憶，把上述重點(diǎn)信息整理匯總為下表：

托吡卡胺 環(huán)噴托酯 阿托品“散瞳驗(yàn)光”方式 快速散瞳驗(yàn)光 快速散瞳驗(yàn)光 慢速散瞳驗(yàn)光典型藥物（商品名） 0.5%、1%托吡卡胺，雙星明 1%鹽酸環(huán)噴托酯，賽飛杰 1%阿托品眼用凝膠，迪善用藥方法 5分鐘1次，每次1滴，共4次，末次滴眼30分鐘后檢查5分鐘1次，每次1滴，共3次；末次滴眼30分鐘后檢查 每日3次，連用3天共9次后檢查起效時(shí)間 第一次滴藥后45分鐘 第一次滴藥后20分鐘 60～180分鐘檢查（檢影）時(shí)機(jī) 第一次滴藥后的第25分鐘到第85分鐘 第一次滴藥后的第45分鐘到第75分鐘 點(diǎn)藥3天后睫狀肌麻痹恢復(fù)時(shí)間（復(fù)光檢查時(shí)機(jī)） 第一次滴藥后8小時(shí)內(nèi) 第一次滴藥后24/48 小時(shí)內(nèi)（不同文獻(xiàn)研究結(jié)果不同） 2～3周睫狀肌麻痹效果 相對(duì)弱 相對(duì)強(qiáng) 最強(qiáng)開始散瞳 — 10分鐘 30～40分鐘瞳孔最大 30分鐘 60分鐘 —瞳孔開始恢復(fù) 90分鐘 2小時(shí) —瞳孔完全恢復(fù) 24小時(shí) 24/48小時(shí)（不同文獻(xiàn)研究結(jié)果不同） 7～10天后全身不良反應(yīng) 輕微 較阿托品程度輕 灼熱感、面部潮紅、口干、頭暈、惡心、皮疹、心悸等眼部不良反應(yīng) 輕微 較阿托品程度輕 刺激性、結(jié)膜充血、分泌物增多、過敏性結(jié)膜炎用藥原則 8歲以上單純近視，無特殊情況的兒童；建議用環(huán)噴托酯取代可替代阿托品對(duì)6～12歲一般屈光不正非斜視兒童驗(yàn)光；可作為兒童常規(guī)睫狀肌麻痹劑低齡遠(yuǎn)視、高度遠(yuǎn)視、內(nèi)斜、弱視兒童驗(yàn)光

注意，本文中提到的用于睫狀肌麻痹的阿托品滴眼液為1%濃度，是為了做視網(wǎng)膜檢影、短期使用的；而之前提到的用于兒童近視防控的阿托品滴眼液是0.01%濃度，是長期使用的。?