AC/A值對青少年漸進眼鏡驗配指導作用的研究

文/韓孟杉

在雙眼注視近目標時，調節與集合在生理功能上有著良好的協調性，每付出1屈光度調節能誘發的同步集合三棱鏡值稱為AC/A比率，人群正常值為3～5△/D。

視覺活動中有很多調節和集合不同步的情況。如近視眼不戴眼鏡看近，可以不用或少用調節。為了維持雙眼融像，必須付出與注視距離相應的集合功能。故近視眼為了使不足量的調節多誘發一些集合，AC/A傾向于偏高。這使得部分青少年近視眼裸眼檢出近距離輕度外隱斜，戴矯正鏡后發生明顯內隱斜。在這里我們試圖探討針對高AC/A患者采用漸進多焦點眼鏡能否改善其視近眼位狀況及AC/A值對青少年漸進眼鏡的驗配是否有指導作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本實驗對象為在校讀書的中、小學生，年齡8～18歲，共30名。符合下列條件：（1）驗光結果屈光度在-0.50D～-6.00D之間，散光小于或等于1.00D，屈光參差小于1.00D；（2） 矯正視力在1.0以上；（3）AC/A 大于5；（4）外眼和眼底無異常發現，無顯斜視；（5）近期沒有服用影響調節和集合的藥物；（6）身體健康、反應靈敏，能理解配合檢查者。

1.2 研究方法

1.2.1 眼屈光的檢查

采用電腦驗光、視網膜檢影和主覺驗光相互參考對照，確定驗光度數（對于15歲以下必須散瞳的青少年，可在雙眼視功能檢查完畢后再進行散瞳驗光，確定配鏡度數）。

1.2.2 視近眼位及AC/A率的測定

Von Graefe近視標法

① 雙眼放置適宜的遠用矯正鏡片。

② 投放近視標卡單行視力視標，檢測距離為40cm，調整近用光心距。

③ 右側視孔內置6△U輔鏡，作為分離棱鏡。

④ 視孔外置旋轉式棱鏡，0位放置于垂直向，將棱鏡度游標向內旋動12△，作為檢測棱鏡。

⑤ 確認被測雙眼見到右下方和左上方兩行分離視標。

⑥ 調整左側外置旋轉式棱鏡的棱鏡度游標，直至被測者確認左上方單行視標向右移到與右下方單行視標垂直向對齊，此時棱鏡游標所指向的棱鏡度為被測眼校正后隱性斜視量。

⑦ 雙眼置入-1.00D球鏡。

⑧ 再次進行40cm水平Von Graefe法檢測，記錄誘發隱性斜視量值。

⑨ 以隱性內斜視為正值、隱性外斜視為負值，計算AC/A比率。

1.2.3 在遠用矯正鏡片的基礎上，雙眼置入+1.50D球鏡，測量隱斜量。內隱斜為正值、外隱斜為負值。

2 結果

2.1 由附表可得出以下幾點

（1）每個病例所測AC/A值均大于正常值，平均值是7△/D。

（2）戴矯正鏡片后近視發生明顯內斜，平均眼位5△BO。

（3）戴矯正鏡片再加+1.50D球鏡后，內隱斜減少，眼位趨于正常，平均眼位0.13△BO，其中70%達到正常眼位范圍（看40cm近目標時的正常眼位范圍是0～6△BI ）。

2.2 典型病例

2.2.1 病例一

女，12歲，初次配鏡。裸眼視力：OD：0.2

OS：0.2

散瞳驗光：OD：-2.50 = 1.0 OS：-2.25 = 1.0

小瞳驗光：OD：-2.50 = 1.0+

OS：-2.25 = 1.0+

雙眼視功能檢查：

裸眼交替遮蓋可見：視遠，眼位正常； 視近，輕度外隱斜。

Worth-4-dots：正常；

立體式：正常；BCC：-0.25

視遠：1△BI；

視近：5△BO；AC/A：6△/D；+1.50D ；1BI

NRA：+2.25；PRA：-1.25

處方：OD：-2.50；OS：-2.25 ；add：1.50

配青少年漸進多焦點眼鏡（MC）

半年后復查

戴鏡視力：OD：0.7+；

OS：0.8

小瞳驗光：OD：-2.75= 1.0 ；

OS：-2.50 = 1.0

Worth-4-dots：正常 ；

立體式：正常；BCC ：+0.25

視遠：2△BI；

視近：1△BO：AC/A：5△/D

NRA：+2.25；PRA：-2.25

建議：眼鏡繼續配戴，同時配合字母操進行調節功能的訓練，半年后復診。

2.2.2 病例二

男，14歲。主訴以前無戴鏡史，戴鏡后看遠清楚，但看近時間不能長久，字體變模糊，頭痛，摘鏡后癥狀緩解。間斷戴鏡。

一個月前配鏡OD：-1.75/-0.50×175=1.0

OS：-2.25=1.0

雙眼視功能檢查：

裸眼交替遮蓋可見：視遠，眼位正常； 視近，眼位正常。

Worth-4-dots：正常；

立體式：正常；BCC：-0.50

視遠：3△BI；

視近：8△BO；AC/A：7△/D ；+1.50D；0 NRA：+2.25：PRA：-1.00

處方： OD：-1.75/-0.50×175；

OS：-2.25；add：1.50

配青少年漸進多焦點眼鏡（MC）

一個月后回訪，癥狀緩解，無不適癥狀。

3 討論

（1）Chin[1]在分析睫肌麻痹劑對AC／A率影響的機理時認為，可能是中樞性原因，當睫狀肌麻痹時若產生單位調節力則需要較強的神經沖動，而調節和集合的交互神經支配便會導致AC／A率的增加。所以在本實驗中，需要散瞳的患者要在視功能檢查完畢后予以散瞳驗光。

（2）赫雨時[2]書中描述.未矯正的近視眼常常產生外隱斜?？唇繕藭r，眼的集合運動有四個組成部分：張力性集合、近感性集合、調節性集合和融像性集合。前三者直接與看近隱斜度有關，屈光不正主要通過調節性集合作用影響隱斜度。未矯正的近視眼看近較少或根本不需要調節，因而產生較少的調節性集合。但為保持雙眼單視必須有足夠的集合運動，需要較少的調節引起更多集合，長期較少的調節與較多的集合同時存在，就會在二者之間產生新的條件反射來適應這種情況，造成AC／A率的增加。目前對AC／A率的產生和它的穩定性尚有不一致的看法，主要有三種觀點[3]，第一種觀點認為，調節性集合與調節的關系是靈活可變的，是一種后天形成的條件反射。第二種觀點認為，這是一種固定不變的關系，完全是遺傳決定的。第三種認為，這種關系既有遺傳的作用，也有后天獲得的成分；既相對穩定，又有一定的可變性，在兒童時期這種變動尤為活躍。

（3）近視性屈光不正，戴鏡矯正后視遠視近對集合都會產生一定的影響。從本實驗結果可以看出戴矯正鏡看近處眼位明顯有內斜傾向。這是因為近視眼戴矯正鏡后視近要付出與視近距離相應的調節力，但本組實驗患者AC/A值均大于正常范圍，使用調節力時勢必會引起過多的集合，導致內隱斜。若患者負性融像力不能滿足1∶1原則時，患者就會出現視近不適癥狀，或視近不能長久（如病例二）。Helveston[4]曾形象地將AC／A 比率比作電視機的頻道選擇開關，基本上由AC／A這一開關控制眼位（粗調），微調則由分開或輻輳融合力控制。

（4）針對這種看近內斜，AC/A值較高的青少年，在看近時給予一定的近用附加度，可減少其看近時的調節，從而使集合減少，糾正內斜眼位。在配戴漸進多焦點眼鏡時，看遠不存在鏡片或調節因素所致的眼位改變，而在看近時，附加+1.50D，減少因調節引起的集合，可以改善近距離工作學習的舒適度和持久性。

（5）上述僅僅討論了高AC/A的青少年，對于AC/A正常的近視患者是否也適合配戴漸進多焦點眼鏡，邸保忠[5]曾研究過一組AC/A基本正常的青少年顯示-1.25D及以上近視眼看近隱斜度的平均值均超過-9△BI，戴矯正鏡片后外隱斜減少，若再加上正透鏡反而會增加外隱斜量。因此我們認為對青少年近視眼使用漸進眼鏡要采取慎重態度。如果裸眼看近有明顯外隱斜，戴矯正鏡片后仍為外隱斜、只是度數減少，AC／A值基本正常者則以完全矯正為宜。對于裸眼視遠時眼位基本正常，裸眼視近時有輕度外隱斜或內隱斜，戴矯正鏡片產生明顯內隱斜，一般測其AC/A 值增高，則看近不宜完全矯正，可配戴漸進多焦點眼鏡。

附表：

[1] Chin,NB，Breinin GM Ratio of acc accommodative convergence to accommodation，accommodative strabismus [J] Arch Ophthaltm1.1967,77(6)：752-756.

[2] 赫雨時.臨床眼肌學.上海：[J]上?？萍汲霭嫔纾琹963：118-119.

[3] Christoferson KW.Ogle.KN The effect of hormatropine on the accommodation -convergence association [J].Arch Ophthalmology，1956.55(6)：779-791.

[4] Helveston EM accommodation esotropia. In： Crawford JS.Hoyt CS ,Flynn,ct al，eds.Pediatric ophthalmol and atrabismus，transaction of the New Orleans Academy of OphthaLmology.New York：Raven 1986.111-118.

[5] 邸保忠.青少年近視眼的隱斜和正透鏡對隱斜的影響 [J]中華眼科雜志，1995年5月35卷第三期.