內蒙古開展家庭醫生簽約服務的現狀、問題及對策建議

武星

摘 要：建立家庭醫生簽約服務制度是對完善現行醫療衛生服務模式，改善就醫秩序，加強基層醫生培養的重要改革。目前內蒙古家庭醫生簽約服務工作已全面推開，結合實際對家庭醫生簽約服務開展的現狀和存在問題進行研究，對圍繞推進健康內蒙古建設，更好維護人民群眾健康具有重要的現實意義。

關鍵詞：家庭醫生 簽約 服務

建立家庭醫生簽約服務制度是對完善現行醫療衛生服務模式，改善就醫秩序，加強基層醫生培養的重要改革，涉及面廣，政策性強，影響意義深遠。內蒙古自治區醫改辦于2016年9月印發出臺的《內蒙古自治區推進家庭醫生簽約服務的實施意見》中明確指出開展家庭醫生簽約服務，以維護人民群眾健康為中心，促進基層首診、分級診療，為人民群眾提供綜合、連續、協同的基本醫療衛生服務。目前內蒙古家庭醫生簽約服務工作已全面推開，結合實際開展家庭醫生簽約服務的研究工作，對圍繞推進健康內蒙古建設，更好維護人民群眾健康具有重要的現實意義。

一、開展家庭醫生簽約服務的意義

隨著經濟發展和人民生活水平的不斷提升，越來越多的人對健康水平的提高有了更多期盼。目前人口老齡化和慢性病高發等問題突出，當前的醫療衛生服務模式難以滿足群眾的健康需求。加之工業化的發展、城鎮化率的提高、生態環境的變化和疾病譜的周期性變化等多種因素的疊加對醫療衛生服務提出更多挑戰。人民群眾集中到大醫院就診，不利于就醫環境的改善、醫療資源的均衡和控制醫療費用不合理增長。截至2016年底，全區60歲以上老年人將近450萬人，占人口總數的18%，高于全國平均水平將近2個百分點。這表明我區近6個人中就有一名老年人。預計到2025年老年人口將接近總人口的20%，人口結構矛盾更加突出。老年人是最大的“健康脆弱”群體，也終將成為未來數十年社會面臨的突出問題之一。

國際經驗和國內實踐證明，推進家庭醫生簽約服務是新形勢下保障和維護人民群眾健康的重要途徑。一是群眾就醫更加方便。通過開展家庭醫生簽約服務，居民可以享受到一系列優惠政策，感受到簽約的好處。特別是上級醫院預約號源優先預留基層醫療衛生機構政策，讓簽約居民在減少就診盲目性、縮短候診時間，節約醫療費用等方面都切實感受到簽與不簽不一樣，極大方便了患者，解決就醫難問題。二是強基層逐步得以實現。醫改成功的主要內容之一是基層醫療衛生機構服務能力得到提升。開展家庭醫生簽約服務后基層診療量增加，居民選擇自己信任的全科醫生進行簽約服務后，當遇到身體健康問題時征求簽約醫生意見，倒逼全科醫生逐步提高技術水平。良性循環逐步實現基層水平提高。三是社會就醫成本逐步降低。簽約服務以服務項目或服務包形式進行成本精細化核算，在加強管理，降低服務成本方面起到積極作用。醫療聯合體內部采取分工協作模式實行醫保總額付費制，通過發揮家庭醫生在醫保付費中的控制作用，合理引導雙向轉診，減輕財政負擔。這些為實現基層首診、分級診療奠定基礎。

二、內蒙古開展家庭醫生簽約服務的現狀及存在問題

（一）居民簽約積極性不高

長久以來，社區居民就醫均直接去醫療機構。受制于就醫習慣和醫療資源分布不均等因素影響，簽約服務吸引力不強，加之居民對社區的家庭醫生服務能力與質量缺乏信任，許多居民對簽約服務認同度不高。雖然目前我區多地開展了家庭醫生簽約服務工作，并提供免費的簽約服務，但簽約率總體不高。

（二）全科醫生服務缺口較大

從2016年統計數據來看，全區基層醫療衛生機構執業全科醫生不足4千人。按照我區5000-7500人的全科醫生培養目標來看，缺口較大。提升基層能力、增強簽約對群眾的吸引力，需要有足夠的全科醫生提供服務。目前我區全科醫生分布不均的問題較為突出，能夠開展家庭醫生簽約服務的主要集中在城區，農村牧區全科醫生人數配比嚴重不足，影響了簽約服務的質量和水平。

（三）信息化水平的支撐作用不強

提高基層服務能力，構建完善的區域醫療衛生信息平臺，實現簽約居民健康檔案、電子病歷、檢驗報告等信息共享和業務協同，均離不開現代信息化的支持。我區地廣人稀，大部分地區旗縣域的基層醫療衛生機構，信息化水平滯后，難以實現信息共享、互聯互通， 不能為家庭醫生團隊提供醫療資源支撐。

（四）績效工資還沒有成熟的模式

家庭醫生工作強度大、發展空間小、加之缺乏科學的績效考核，績效工作收入低，大多數基層醫療衛生機構工作人員，不愿開展家庭醫生簽約服務。目前各地開展的簽約服務均與基本公共衛生財政補助掛鉤，而補助往往只跟服務人口數量掛鉤，服務人口數量大多按行政區域劃定，比較固定。缺乏額外工作勞務補償，在一定程度上干多干少一個樣，參與簽約的積極性也不高。

三、區外部分省市開展家庭醫生簽約服務的情況

上海市、北京市、江蘇鹽城市、浙江杭州市和福建廈門市在簽約服務方式、內容、收付費、考核、激勵機制、技術支持等方面實現了突破，讓更多醫生留在基層，服務群眾，取得了階段性經驗。

（一）調動居民簽約服務積極性

上海市通過“1+1+1”（居民簽約一家社區衛生服務中心、一家區級醫療機構、一家市級醫療機構）模式，根據健康人群、高危人群、患病人群以及疾病恢復人群的不同需求，提供有針對性的連續全程的管理服務。北京西城區以醫聯體建設為抓手，推進家庭醫生簽約服務，實現人才、資源共享。將專科專家一對一落實引入家庭醫生團隊，增加團隊技術力量，形成由全科醫生、社區護士、預防保健為主體，大醫院專家及公衛專家為支撐的新型全科—專科家庭醫生團隊。通過建立全科—專科醫生團隊微信群，打破時間空間限制，開展交流討論。部分地區的社區衛生服務中心還對社區內簽約的下轉患者和慢病患者實施“長處方”，延續上級醫院處方和增加單次配藥量吸引居民在基層就診。

（二）制定家庭醫生簽約服務價格

家庭醫生團隊提供基本醫療、公共衛生和健康管理等簽約服務，根據簽約服務人數按年收取簽約服務費。簽約服務收費標準在價格部門審批同意后，根據簽約服務內容、簽約居民結構以及基本醫保基金和公共衛生經費承受能力等因素由多部門協商確定。杭州市建立市、區財政和個人共同分擔的保障機制。目前簽約服務費每人每月10元，其中個人負擔10%，市級財政負擔25%，區級財政承擔65%，并將簽約服務費實行專款專用，不納入績效工資總額。江蘇省鹽城市大豐區建立了服務價格核定政策，以不超過服務包內各項目分項收費總和為原則，以醫保談判的服務包價格為基準，參照物價收費標準、適度讓利群眾。下一步逐步推廣為將有效簽約服務費由醫保基金、財政和個人三方共擔的購買機制。

（三）醫保、財政支持

履行多部門職責，合力推進家庭醫生簽約服務。制定多種優惠政策，對簽約居民個性化健康管理服務定價后的服務項目由醫保給予報銷，引導居民簽約服務開展。上海市長寧區按照有效簽約人頭，結合服務質量與效果，探索醫保按人頭支付的制度雛形。開展家庭醫生管理簽約居民醫保費用試點，由醫保按照每人每月10元的標準支付簽約服務費。杭州市出臺醫保吸引簽約的優惠政策，簽約居民選擇社區首診，可享受市級基本醫療保險。參保人員簽約后門診醫保起付標準下降300元；城鄉居民基本醫療保險參保人員簽約后，除門診醫保起付標準下降300元外，通過簽約轉診至上級醫院產生的診治費用按基層報銷比例直接結算。

（四）家庭醫生人員技術培訓

多地均開展了家庭醫生隊伍能力建設工程。積極開展全科醫生規范化轉崗培訓和農村訂單定向培養，選送優秀鄉村醫生到區二級醫院進修學習等方式，增強醫技人員解決常見病多發病的能力。廈門市由大醫院專科醫師、基層家庭醫師和健康管理師共同組成“三師共管”團隊服務模式。專科醫師負責明確診斷與治療方案，并帶教、指導基層的全科醫師；全科醫師負責落實、執行治療方案，進行病情日常監測和雙向轉診；健康管理師則側重于健康教育和患者的行為干預。杭州市針對基層醫療衛生工作實際，精心設計各類培訓項目，覆蓋到所有簽約家庭醫生的臨床技能系列培訓，提高了社區醫療服務技術水平。此外，還通過增強職業榮譽感，穩定服務團隊，并吸引更多醫務人員加入家庭醫生簽約團隊中來。上海市注重拓展崗位培訓，家庭醫生除定期參加崗位技能培訓外，每年均有數名優秀家庭醫生骨干獲得赴海外學習機會，在英國、美國等地學習培訓拓展家庭醫生視野，提升職業發展吸引力。

（五）逐步完善績效考核工資

基層醫療衛生機構工作任務重，績效考核壓力大。上海市根據工作量增長和超負荷情況、社區衛生綜合改革確定的新的服務項目目錄標準，以及承擔醫養結合工作等情況，合理提高參與改革的社區衛生服務機構的薪酬水平，按照完成的標化工作量與質量考核結果進行績效分配。杭州市根據簽約服務工作開展情況以及業務收入增長等情況增加績效工資總額，并將簽約服務經費70%用于家庭醫生及團隊。廈門市以差額補貼的形式替代過去的全額撥款，重點考核延時服務、“三師共管”分級診療和家庭醫生簽約等指標，給予獎勵增量，充分調動了基層積極性。

四、幾點建議

（一）加大全科醫生培養力度

建議開展以按簽約居民數獲得服務費為基礎的新激勵機制，完善艱苦邊遠地區工作的津補貼政策，解決全科醫生分布不均問題。即采用杭州市的做法將簽約服務費實行專款專用，不納入績效工資總額。運用經濟杠桿吸引全科醫生到偏遠地區工作。另一方面強化全科醫生培養，適度擴大培養規模，提高執業水平。參照廈門市、上海市做法，提升職業發展吸引力，讓更多醫務人員加入到家庭醫生團隊中來。

（二）加強醫療衛生機構信息化建設

衛生信息化管理對開展家庭醫生簽約服務的質量和效率具有十分重要的意義。通過信息化的支撐可實現公立醫院和基層醫療衛生機構的信息共享和遠程會診，對全科醫生的診斷給予技術支持，使醫療衛生服務體系更加高效有序。此外，通過信息化建設還可以實現預約轉診、處方延伸、藥品物流配送等功能。建議盡快建立完善我區衛生信息化平臺建設項目。以家庭醫生作為服務與管理主體，使居民健康管理更加方便可及，推動醫改目標的實現。

（三）統籌協調合理確定簽約服務收費

目前，國家明確可設立家庭醫生簽約服務費，通過醫保基金、基本公共衛生服務經費、簽約居民付費等分擔方式解決，但暫未明確標準和分擔比例。在簽約服務費收費項目、標準未出臺之前，以及現階段市民對家庭醫生簽約服務依從性不高的情況下，建議對我區采取明確和統一家庭醫生簽約服務費標準，借鑒江蘇大豐區等地經驗，醫保基金、民政救助（重點針對五保戶和困難人群）、個人付費、基本公共衛生服務經費共同分擔的模式，開展按照簽約數量和質量給予補助的方式解決。

（四）加大宣傳力度提高群眾參與度

沒有群眾的知曉和參與，家庭醫生制度就不可能得以推廣。杭州市通過制作專題宣傳片、張貼宣傳畫、入戶宣傳等多種途徑，讓老百姓在完全接受的基礎上主動參與其中。建議我區圍繞重點人群，以健康問題為導向，遴選基層能夠開展、針對性強、群眾認可度高的項目開展工作時，同步加強家庭醫生簽約服務宣傳工作，提高居民簽約服務認知感和參與度。此外，加大宣傳家庭醫生先進典型力度，增強全科醫生職業榮譽感，形成社會尊重、居民信任的良好簽約氛圍。

（作者單位：內蒙古自治區深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室）

責任編輯：代建明