纖維支氣管鏡吸痰輔助治療老年卒中相關性肺炎效果觀察

朱瑞霞，陳謹，陳亞紅

(1 首都醫科大學附屬復興醫院，北京 100038；2北京大學第三醫院)

卒中相關性肺炎是腦卒中后常見的并發癥，發生率為5%～30%[1]，可分為早發性肺炎及晚發性肺炎[2]。卒中相關性肺炎患者常并發吞咽困難及中樞性咳嗽反射消失，易導致反流誤吸、咳痰困難或自主咳痰能力差，從而造成反復嚴重肺部感染及痰阻窒息[3]。目前，老年卒中相關性肺炎臨床主要采取抗感染同時輔助吸痰管吸痰治療，但效果有時并不理想。普通吸痰管吸痰作用有限，雖能清除表淺分泌物，但對于位置較深的呼吸道分泌物效果較差且具有盲目性；同時常規吸痰管吸取的痰液容易受污染,從而影響痰培養的準確性。因此，選取一種有效的干預措施及其重要。本研究觀察了纖維支氣管鏡吸痰輔助治療老年卒中相關性肺炎的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 按國際疾病分類標準編碼(ICD-10)檢索出所有2016年3月～2017年3月來復興醫院就醫的出院診斷為肺炎(年齡≥65歲)的患者，所有患者腦卒中診斷符合第四屆全國腦血管學術會議修訂的診斷標準[4]，全部病例經過頭顱CT或MRI掃描證實。納入標準：年齡≥65歲；符合卒中相關性肺炎的診斷標準；晚發性肺炎，即腦卒中后72 h發生的肺炎；患者及其家屬對試驗知情同意并簽訂同意書，并經首都醫科大學醫學倫理委員會批準許可。排除標準：腦卒中發病前已有肺部感染的患者；合并嚴重心腦血管系統疾病(如急性心肌梗死、嚴重心律失常及血流動力學不穩定)，凝血功能障礙，開放肺結核，肺部腫瘤，及不能耐受纖維支氣管鏡治療的患者。共收集患者152例，其中采用吸痰管吸痰86例(常規組)、纖維支氣管鏡吸痰66例(干預組)。常規組男42例、女44例，年齡(72.71±4.55)歲，吸煙1.5包/d；干預組男38例、女28例，年齡(74.06±3.82)歲，吸煙1.7包/d；兩組性別、年齡、吸煙情況等一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法 所有入選患者給予常規治療，包括根據患者痰液細菌培養結果以及藥敏試驗結果給予經驗性抗感染藥物，參照社區獲得性肺炎(CAP)和醫院獲得新肺炎(HAP)治療指南并根據藥敏結果及時調整敏感的抗生素，同時給予祛痰、解痙平喘、霧化吸入、氧療等常規治療。常規組在常規治療的基礎上按需給予吸痰管吸痰，即聞及氣道內有痰鳴音、呼吸困難或霧化后痰多時隨時吸痰。干預組在常規治療和按需吸痰的基礎上，治療期間應用纖維支氣管鏡吸痰治療1～2次。具體操作方法：做好術前準備，在心電監護和血流動力學檢測下，利多卡因局麻。采用Olympus BF-P60型纖維支氣管鏡系統常規插入，進入各級支氣管，直視下吸出分泌物，留取肺泡灌洗液做細菌培養及藥敏實驗;痰液黏稠不易吸出或分泌物較多時可用溫生理鹽水經活檢孔沖洗，直至沖洗液澄清。整個過程中嚴密觀察患者生命體征，當血氧飽和度<80%或心率>130次/min時立即退出纖維支氣管鏡并監測生命體征，待穩定后繼續完成操作。

1.3 觀察指標 比較兩組痰培養陽性率、臨床療效、住院時間、住院費用，及不良反應發生情況。臨床療效結合《抗菌藥物臨床應用指導原則》[5]中制定的療效標準進行判定：治療1周后，患者的臨床癥狀及生命體征完全消失，實驗室檢查以及病原學檢查均顯示陰性為治愈；治療1周后，患者的臨床癥狀及生命體征基本消失，病情顯著好轉，實驗室檢查以及病原學檢查有一項結果顯示陰性為顯效；治療1周后，患者療效未達到上述標準為無效；以治愈+顯效計算總有效率。

2 結果

2.1 兩組痰培養陽性率比較 常規組86例送檢痰標本中，有15例不合格(白細胞<25個/LP，上皮細胞>10個/LP)，71例中細菌培養陽性27例，陽性率為38.03%；干預組66例痰標本中細菌陽性44例，陽性率為67.44%，兩組比較P<0.05。

2.2 兩組臨床療效比較 常規組治愈42例、顯效28例、無效16例、總有效率為81.39%，干預組分別為40、21、5例及92.42%，兩組臨床總有效率比較P<0.05。

2.3 兩組住院時間、住院費用比較 常規組、干預組住院時間分別為(33.56±6.27)、(22.11±5.63)d，住院費用分別為(34 159.5±241.6)、(28 298.4±151.7)元，兩組相比P均<0.05。

2.4 兩組不良反應發生情況比較 兩組治療過程中均未出現明顯咯血、氣道痙攣及嚴重心律失常等不良反應。干預組術后出現發熱2例，不良反應發生率為3.03%，但經抗感染治療后體溫均很快恢復正常。

3 討論

隨著人口老齡化的發展，腦卒中的發病率逐年增高，該類患者免疫力低下，細菌容易在呼吸道定植從而導致反復肺部感染[6]；同時腦卒中患者多容易出現吞咽功能障礙，較易并發其他的疾病，如吸入性肺炎、肺不張等[7]。目前，臨床治療上多以清除呼吸道黏稠分泌物、促進肺復張以及控制肺部感染為治療原則，促進痰液引流多給予吸痰管吸痰，嚴重的需行氣管插管建立人工氣道[6,8]。但因為氣管插管的有創性，目前多采用吸痰管吸痰。普通吸痰管材質柔軟，吸痰操作簡單，患者不適感輕；但吸痰管吸痰具有一定的局限性，痰液不能很好地引流，容易淤滯在遠端氣管或肺底部，導致感染不易控制或反復發生。同時還具有一定的盲目性，無法明確吸痰管的位置，容易誤入食管，或未通過聲門或引起支氣管黏膜損害[9]。因此，選取一種治療確切、作用快速的治療方法輔助痰液引流，具有非常重要的臨床意義。

本研究通過對老年卒中相關性肺炎研究發現，常規組吸痰后痰標本的陽性率為38.03%，而干預組痰標本的陽性率可增加至67.44%，這與既往研究[8,10]結果基本一致。同時本研究發現，干預組臨床總有效率高于常規組，這也與既往研究[4,11,12]結果相一致，且住院時間、住院費用較常規組減少，且兩組均未出現嚴重的不良反應。這可能是因為常規吸痰管吸痰治療不能吸出氣道深部的痰液，不能很準確地獲得病原學結果；而纖維支氣管鏡吸痰輔助治療能在直視下進行，能對各葉段支氣管內遠端亞段支氣管內分泌物充分吸引，使氣道內痰液清除更徹底，能有效解除各葉段阻塞情況，同時獲得更準確的病原學證據。有研究顯示，經纖維氣管鏡獲取的標本特異性可高達80%、敏感性達70%，明顯高于經普通吸痰管或經口留取的痰標本檢測結果,這對于臨床上抗生素的及時調整具有非常重要的作用。另外，纖維支氣管鏡吸痰能有效克服吸痰管吸痰患者不配合的弊端，對于卒中后意識障礙患者的作用尤其顯著[13];而且纖維支氣管鏡可以在較短時間內解除氣道梗阻，改善肺通氣，糾正缺氧狀態，避免痰堵窒息的發生，甚至減少氣管插管的發生;同時纖維支氣管鏡圖像清晰，也可直視下觀察患者有無其他支氣管疾病，且可留取肺泡灌洗液，可行支氣管刷片或取活檢進行病理檢查，協助明確臨床診斷[14]。與傳統吸痰管吸痰相比，纖維支氣管鏡吸痰可顯著促進患者病情恢復，有助于縮短患者的住院時間，減輕患者家庭的經濟負擔。隨著技術器械的改進和完善，患者不適感明顯減輕；且目前纖維氣管鏡可于床邊操作，搶救設施及人員充足，安全性明顯增加。但該方法也存在一定的局限性，臨床有個別患者纖維氣管鏡吸痰術后出現發熱，考慮為外源性感染。因此，在對患者實施纖維支氣管鏡吸痰輔助治療前，應對氣管鏡實施嚴格、規范消毒，避免外源性感染；同時注意操作的安全性，患者生命體征不穩定時及時停止操作。

可見，纖維支氣管鏡吸痰輔助治療老年卒中相關性肺炎具有顯著的療效，可以縮短住院時間、減少住院費用，且無嚴重不良反應，值得在臨床上推廣應用。

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