全髖關節置換術微創手術入路的應用現狀

盧鈺，解京明，張穎，趙智，李全

(昆明醫科大學第二附屬醫院，昆明650101)

隨著微創理念的普遍化，全髖關節置換術出現了多種以傳統入路為基礎的微創手術方式[1,2]。與傳統手術相比，微創手術具有切口小、手術時間短、術中出血少、術后康復快、住院時間短等優點[3]。但是微創手術同樣存在爭議，反對者認為由于暴露有限，術中辨別解剖標志和重要結構相對困難，導致術后假體位置不佳、感染、神經損傷、股骨近端骨折等并發癥發生率升高[4,5]。隨著假體材料、假體設計等各方面的不斷進步，臨床上逐漸出現多種全髖關節置換術微創手術入路，比較常見的有前方入路、前外側入路、后側入路、后外側入路、SuperPath入路、外側入路、雙切口入路等。本研究對上述常見的全髖關節置換術微創手術入路的應用現狀作一綜述。

1 前方入路

前方入路由Smith-Peterson入路及Heuter前入路改良而來，于髂前上棘后下側2 cm作一長7～10 cm皮膚切口，經闊筋膜張肌及縫匠肌間隙、臀中肌及股直肌間隙進入。此入路沒有明顯的肌肉剝離，也沒有切斷任何肌腱，代表了理想的微創手術入路，有助于加快患者術后康復、縮短住院時間[6]。微創手術前方入路的缺點在于容易損傷股外側皮神經，造成術后患者大腿麻木、疼痛；術中股骨端顯露困難，股骨假體置入難度大，容易造成股骨近端骨折。Lee等[7]報道，全髖關節置換患者采取微創手術前方入路后的股骨近端骨折發生率為2.3%，高于其他入路。Yoon等[8]報道，全髖關節置換患者采取微創手術前方入路后股外側皮神經損傷發生率是傳統前方入路的17倍。

2 前外側入路

前外側入路由Watson-Jones切口改良而來，切口起自股骨大轉子，朝向髂前上棘后方一橫指位置，切口的1/4跨越大轉子，其余3/4朝向近側，經闊筋膜張肌與臀中肌間隙顯露進入，長6～10 cm。前外側入路也是肌間隙入路，不損傷肌肉、神經、血管等軟組織，并保留關節囊，具有術后患者恢復快、脫位發生率低等優點。前外側入路的不足在于切口對于股骨端顯露不足，在處理股骨時需要內收外旋后伸，容易導致股骨近端骨折；安放臼杯時前傾角過大，容易造成術后前脫位[9]。Nakai等[10]研究顯示，全髖關節置換患者采取微創手術前外側入路的早期并發癥多于后外側入路，認為微創手術前外側入路對于后外側入路來說并沒有臨床優勢。Repantis等[11]進行了全髖關節置換患者微創手術前外側入路與傳統前外側入路的前瞻性隨機對照研究，發現兩組術后4年Harris髖關節評分并沒有顯著統計學差異。

3 后側入路

后側入路是全髖關節置換微創手術中經常使用的手術入路，切口起自髂后上棘前方近髂嵴處，經大轉子向股骨干遠端延伸，切口長度約8 cm；術中分離臀大肌，緊貼大轉子切斷梨狀肌、閉孔內肌及上下孖肌，顯露關節囊。后側入路的優點在于顯露清晰，周圍神經等組織不易出現牽拉損傷，假體容易安放，不易發生假體位置不佳，多數外科醫生能熟練應用此入路。后側入路的缺點在于需切斷外旋肌群，對關節囊破壞嚴重，破壞了髖關節穩定性；且后側入路與傳統后入路相比只是減小了皮膚切口，對于深層組織的處理沒有變化，不符合微創的真正定義。Yang等[12]的Meta分析顯示，與傳統后側入路相比，全髖關節置換患者采取微創手術后側入路的臨床效果及術后并發癥方面均沒有任何差異。與Berstock等[13]和Yukizawa等[14]等的研究結論一致。

4 后外側入路

后外側入路由傳統后外側入路改良而來，也是常用的手術入路。該入路于大轉子嵴后方作后外側切口，以大轉子頂點為標志，于縱軸方向上直切或近端稍向后弧，長8～10 cm，1/3在大轉子頂點近端，2/3在遠端；術中分離臀大肌筋膜，顯露梨狀肌窩和外旋肌群，切斷外旋肌群，可保留部分股方肌，分離后切開關節囊。后外側入路的優缺點與后側入路相似，可不損傷屈髖肌和臀中肌，學習曲線短，多數外科醫生能熟練掌握，顯露清晰，假體安放準確。后外側入路的缺點也很明顯，如對外旋肌群和關節囊破壞嚴重，導致關節穩定性差，患者術后恢復時間較長。Yang等[12]的Meta分析顯示，全髖關節置換患者采取微創手術后外側入路與傳統后外側入路相比，并不會導致假體位置不佳、神經損傷等并發癥發生率升高。Wright等[15]報道，采取微創手術后外側入路的全髖關節置換患者術后疼痛更輕，Harris評分更高。另外，Morrey[16]報道，全髖關節置換患者采取微創手術后外側入路會增大患者的股骨偏心距。股骨偏心距不足會使股骨更靠近骨盆，導致髖關節活動范圍變小，髖關節周圍軟組織松弛，引起髖關節不穩定和脫位的發生；股骨偏心距在一定范圍內增大可以改善髖關節周圍軟組織張力，減少撞擊，增加髖關節穩定性。適當的股骨偏心距可以使髖關節獲得最大外展功能及最小的關節面應力，對股骨柄假體及其與股骨交界面產生最小的軸向力矩和內翻應力[12]。

5 SuperPath入路

SuperPath入路由美國Chow等[17]首先報道，該入路結合了SuperCap路徑[18]和Path路徑[19]，切口起自大轉子尖端稍偏后0.5～1.0 cm 處，沿股骨干縱軸向近端延伸，長度6～8 cm；術中鈍性分離臀大肌，撐開臀大肌、臀中肌，自臀小肌和梨狀肌間隙進入，顯露關節囊。由于SuperPath入路采用了經皮管道處理髖臼和原位處理股骨技術，不切斷肌肉，髖關節周圍軟組織、關節囊能得到最大程度保護，符合真正意義上的微創定義；術中出現操作困難時，能隨時改為傳統后路；患者術后疼痛較輕，恢復較快，術后并發癥少，住院時間縮短，住院費用明顯減少，圍手術期出血量較少，患者滿意度較高。既往多項研究顯示，全髖關節置換患者采取微創手術SuperPath入路的早期臨床效果滿意，可體現微創手術的優勢，并且沒有增加并發癥發生率[17,20,21]。SuperPath入路的缺點在于適用范圍較小，容易加大臼杯前傾角和股骨偏心距，可能導致假體壽命縮短和后期翻修率升高。

6 外側入路

外側入路切口以股骨大粗隆為中心，沿股骨干軸線作一長7～8 cm切口，沿切口方向切開闊筋膜張肌，骨膜下切開上方臀中肌及下方股外側肌，同時外旋患肢，由股骨粗隆前方進入前方關節囊。外側入路從臀中肌和闊筋膜張肌肌間隙進入，除了部分剝離臀中肌和股外側肌以外，對外旋肌、后方關節囊等重要結構損傷較小，并且臀中肌和股外側肌也能原位修補，對髖關節周圍軟組織維護較好，有助于加快患者恢復、縮短住院時間。Murphy等[22]報道，微創手術外側入路患者較傳統手術患者恢復更快，髖關節功能恢復更好。Dutka等[23]報道，采取微創手術入路的全髖關節置換術患者術后早期臨床結果和影像結果均優于傳統入路患者。外側入路的最大缺陷在于術中可能造成臀中肌損傷，導致術后可能出現外展無力；另外術中可能損傷臀上皮神經，由于切口較小，顯露有限，過度牽拉可能造成周圍皮膚軟組織損傷，這是所有微創手術均需要面臨的問題。

7 雙切口入路

雙切口入路由Berger[24]首先報道，分別在髖臼側和股骨側作一切口，從不同的肌間隙入路清晰顯露髖臼和股骨，完成髖臼和股骨置換，達到保護髖臼周圍軟組織的目的。髖臼側切口為腹股溝處斜切口，沿股骨頸長軸方向，長約6 cm，在縫匠肌與闊筋膜張肌之間進入，顯露前方關節囊。股骨側切口為大轉子頂點近端向后外側作一長約3 cm的皮膚切口，與股骨髓內針入路相似，進行股骨端處理及假體安放。雙切口入路沒有切斷肌肉和肌腱，對周圍組織損傷較小，術后并發癥少，患者恢復快，患者住院時間短和花費少，達到了微創的目的[25]。但雙切口入路獨特的切口設計也產生了不可避免的缺點，如術中透視次數較多，對患者和醫生均造成放射暴露；其獨特的解剖平面會導致較長的學習曲線[26]；由于解剖平面小，可延展性很小；并且有尸體解剖顯示，雙切口入路可能會導致股神經、外展肌、外旋肌損傷[27]。

綜上所述，目前常用的全髖關節置換術微創手術入路各有其優缺點，行全髖關節置換術時應該以手術安全為第一目的，嚴格把握微創手術入路的適應證，不能盲目追求切口最小化，在手術操作困難時應立即改行傳統手術。微創手術作為外科手術的發展方式之一，全髖關節置換微創手術必然有著廣闊的發展前景，并且隨著器械的改進，假體的發展，輔助手段如計算機導航、手術機器人的出現，全髖關節置換微創手術的術前設計、術中定位、操作等難題均會得到解決。