血栓彈力圖在胸外科圍手術期的應用進展

曾小飛，尚觀勝，馬瑞東

(成都醫學院第一附屬醫院，成都 610500)

胸外科圍術期由于惡性腫瘤本身、手術損傷、術中輸血、輸液及低體溫、抗凝藥物的使用，常會導致凝血功能紊亂，引起血栓形成或出血并發癥的發生[1]。常規凝血四項檢查，如凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)及凝血酶時間(TT)等，僅是對凝血反應某個或某些部分的終點監測，難以評估患者體內凝血功能的動態變化，無法實時了解患者體內的凝血狀態[2]。血栓彈力圖(TEG)可通過少量全血模擬從凝血開始到纖維蛋白原完全溶解的全過程，并且肝素類物質不會對結果產生影響，對評估胸外科患者圍術期的凝血功能，幫助醫生準確掌握患者體內的凝血狀態，提高圍術期安全具有重要作用[3]。目前，TEG逐漸應用于臨床各科室監測凝血功能。現將TEG的特點及其在胸外科圍手術期的應用進展綜述如下。

1　TEG的主要參數及意義

TEG的主要參數包括R值、K值、Angle角、MA值、CI值、LY30值。R值表示凝血反應時間，指從凝血反應開始到形成首個血凝塊的時間。R正常值為5～10 min。R值縮短，表示凝血因子活性高，血液呈高凝狀態；R值延長，表示凝血因子的活性降低或缺乏，血液呈低凝狀態。K值表示血液凝固時間，指形成首個纖維蛋白開始，至TEG振幅到20 mm所用的時間。K正常值為1～3 min。K值越小，表明纖維蛋白原的功能越強，血液處于高凝狀態；K值越大，表明纖維蛋白原的功能越低下，血液呈低凝狀態。Angle角(α角)表示凝固角，指形成纖維蛋白凝塊的速率。α角的正常值為53°～72°。α角越大，表示血凝塊的生成速度越快，血液呈高凝狀態；α角越小，表示血凝塊形成越慢，血液呈低凝狀態。MA值表示最大振幅，主要受血小板及纖維蛋白原兩個因素的影響(血小板作用約占80%，纖維蛋白原作用占20%)。MA正常值為50～70 mm。MA值越大，表示聚集功能越亢進，血液為高凝狀態。MA值越小，表示血小板聚集功能越低下，血液呈低凝狀態。CI值表示綜合凝血指數，CI正常值為-3～+3。CI值越大，血液呈高凝狀態，CI值越小，血液呈低凝狀態。LY30表示當凝血塊出現最大振幅30 min后，其振幅與最大振幅相比減少的百分比。LY30正常值為0%～8%。LY30值越大，表示纖溶越亢進。

2　TEG各參數與常規凝血四項指標評估凝血狀態的比較

常規凝血四項主要包括FIB、PT、APTT、TT。通過常規凝血四項可檢測外源性或內源性凝血途徑，纖維蛋白原情況，以及凝血機制中的某種成分或某個階段，但卻難以評價凝血、纖溶的整個過程[4]。TEG則可模擬凝血、纖溶的整個過程，全面檢測纖維蛋白原、血小板及凝血因子等的凝血變化，故其檢測結果與體內凝血過程較為接近。研究發現，只要是參與凝血過程的因素均會在TEG檢測結果中表現出來[5]。如常規凝血四項的APTT、PT等無法反映血小板活化的過程，但卻能在TEG的檢測結果中體現。故與常規凝血四項相比，TEG能更準確反映體內的凝血狀態。Levy等[6]研究結果亦表明，評估體內的凝血狀態，TEG要優于PT、APTT、TT及INR值等指標。

3　TEG的應用適應證

TEG能對凝血因子、血小板和纖維蛋白原的功能及纖溶的過程等進行較全面的評估[7]，還可以連續動態監測凝血狀態變化，TEG目前廣泛用于心外科、產科、創傷外科、輸血治療及監測抗凝藥物的使用情況等，取得顯著效果。目前，逐漸被廣泛用于凝血功能的監測，成為監測凝血狀態的重要指標[8]。

4　TEG在胸外科圍手術期的應用

4.1TEG評估患者術前的凝血狀態患者可能存在出血傾向的基礎疾病，如部分血液系統疾病、肝功能不全及正在服用某些抗凝藥物，影響患者的凝血功能，增加了手術中出血的風險。術前應對凝血狀態進行評估，了解出血的風險，早期進行積極干預，預防術中出血。Cosim等[9]分別用常規凝血功能和TEG檢測方法，對術前患者的凝血狀態及術中出血情況的監測結果進行對比，與常規凝血功能比較，TEG可更準確地評估術中出血風險。另一方面，胸外科多是食管癌、肺癌等惡性腫瘤患者，惡性腫瘤患者的凝血功能常存在異常，血液呈高凝狀態，即血栓前狀態。TEG的參數可出現變化。國內學者報道[10]分別應用TEG和常規凝血功能檢測肺癌患者體內凝血狀態的結果顯示，肺癌患者的TEG各參數表現為R、K值明顯縮短，α角和MA值明顯增大，而在常規凝血功能檢查中，除FIB增高外，其他指標未檢測出異常，表明肺癌患者血液呈高凝狀態，與常規凝血功能相比，TEG能更準確地評估血液的高凝狀態。

4.2TEG評估患者術中凝血狀態變化手術會損傷血管內皮，使內皮下的組織因子(TF)暴露，TF及促凝活性細胞因子的釋放，增加血液高凝狀態。此外，由于胸外科手術時間較長，同樣會增加血栓的風險。Einersen等[11]將TEG用于觀察食管癌和肺癌開胸術凝血功能的變化，結果表明，肺癌患者術中R、K值延長，MA值、α角均降低，提示患者血液呈現低凝狀態，原因可能是組織纖溶酶原激活物進入血液抑制了高凝狀態。而食管癌患者術中、術后TEG變化均無異常，但α角逐漸增大，說明患者的凝血功能逐漸增強，血液向高凝狀態發展。術中多種因素可影響患者的凝血功能，如術中使用的部分藥物、輸液的量及血液的稀釋程度等。TEG能較準確反映術中患者凝血狀態變化，根據TEG結果及時處理，減少術中或術后并發癥的發生。

全身麻醉亦能影響凝血功能，林素風等[12]研究發現，全身麻醉患者手術中R值均低于手術前，MA值、CI值及Angle角與手術前相比明顯增大。表明全身麻醉對患者的凝血功能有影響，可致血液高凝，增加術后血栓形成的風險。在手術中，手術室溫度較低、手術部位的暴露、某些麻醉藥物的使用，若術后發生大出血，大量的輸血輸液，會導致患者出現低體溫，加重凝血功能紊亂，增加出血風險甚至死亡[13]。高飛等[14]的研究結果顯示，TEG的R、K值隨溫度的降低逐漸延長，而α、MA及CI值逐漸減小，表明溫度越低，血液呈低凝狀態。常規凝血功能的檢測均是在37 ℃時的結果，測得的結果和實際情況有差別，不能準確反映患者低溫時的凝血狀況，而TEG可在一定范圍內設定溫度，可檢測不同溫度下患者的凝血功能，所測的結果更能準確反映實際體溫下患者的凝血狀態[15]。

4.3TEG指導圍手術期輸血胸外科圍術期準確評價患者機體凝血及出血情況，制定合理輸血方案對于提高手術成功率，促進患者康復有重要意義。目前，臨床多以Hct、Hb等指標判斷患者是否需要輸血，對于凝血功能的評價多依據PT、APTT、FIB及PLT等常規指標。但這些指標檢測不但需較長的時間，并且難以準確及時反映患者機體的凝血狀況。而TEG檢測只需15 min左右的時間就可得到結果，可及時掌握患者機體的凝血狀態，選擇恰當的血液成分和需要的量，既確保合理輸血，又為搶救患者爭取了寶貴時間。Bolliger等[16]研究發現，以TEG檢測結果為基礎管理術中輸血能顯著降低患者輸血量。對于出血量較大的患者，在搶救過程中，TEG有重要意義。同時，TEG還可用于評價輸血效果，指導圍術期應用止血藥物等。國外學者[17]觀察圍術期使用濃縮紅細胞的情況，結果表明依據TEG檢測結果輸入濃縮紅細胞的數量、術后總出血量、冷凍血漿使用量均顯著降低。Westbrook等[18]應用TEG和常規凝血功能的PT、APTT和FIB等指標的結果為術中輸血制定方案，研究發現與常規凝血功能組相比，TEG組術中用血量減少58.8%，表明在TEG的指導下輸血，能顯著減少用血量，節約血液資源，減少輸血的風險。TEG比常規凝血的檢驗方法有顯著優勢。

4.4TEG監測患者術后的凝血狀態惡性腫瘤患者易并發靜脈血栓栓塞癥(VTE)[19]。手術可增加腫瘤患者發生VTE的風險，胸外科手術時間較長，創傷相對較大，術后患者臥床時間長，活動量明顯減少致血流淤滯，以及術后患者帶有深靜脈置管，這些均易致VTE的發生。利用TEG監測患者術后的凝血狀態，根據結果及時進行干預，可預防或降低栓塞并發癥的發生。Kashuk等[20]采用TEG對152例外科術后患者進行連續的跟蹤檢測7個月，發現67%的患者(86例)血液存在高凝狀態。這些高凝患者中有16例被證實有血栓形成，而非高凝的患者未發現血栓。有研究顯示，TEG的MA 值與血栓發生的風險顯著相關，有較高的特異性和靈敏度，MA值越大，血栓發生的幾率越大[21]。Cotton等[22]研究結果亦發現，TEG可較準確的掌握患者凝血狀態，進一步明確患者發生血栓的風險，如果在早期能給予適當的預防，可有效預防或降低血栓的發生及降低腫瘤相關的病死率。

4.5TEG監測抗凝藥物的使用食管癌和肺癌是胸外科常見的惡性腫瘤，惡性腫瘤患者的血液呈高凝狀態，易形成VTE，而手術可增加腫瘤患者發生VTE的風險，老年患者是VTE的高危對象，有文獻[23]報道，胸外科患者手術后未經預防，VTE發生率為7.4%～26%，PE發生率為5%～6%。血栓可致殘甚至致命，所以為了改善患者的生存質量及延長生存時間，會應用抗凝藥物預防血栓形成或治療血栓，如低分子肝素(LMWH)及普通肝素(UFH)等，但抗凝藥物可能會增加出血的風險，特別是部分有基礎疾病的患者，故需對抗凝藥物進行監測，根據監測結果調整抗凝藥物的劑量及在發生出血并發癥之前及時處理，避免發生臨床出血事件。沈朗等[24]發現，TEG的R值可反映LMWH的用量，與LMWH的用量有顯著相關性。王濤[25]應用TEG監測外科術后低分子肝素鈣預防DVT的結果顯示，與對照組相比，實驗組DVT的發生率明顯降低，且無出血并發癥，說明低分子肝素鈣在TEG的監測下應用，能有效預防術后DVT的發生，出血風險不會增加。有文獻報道[26]，TEG的R值變化能反映體內LMWH量的變化。R值能檢測到血液中極低濃度的LMWH及UFH存在，與常規凝血功能的APPTT、PT、TT等值相比，其靈敏性更高。

綜上所述,TEG可準確監測體內血液凝固的全過程，其效果明顯優于常規凝血功能檢查，目前，TEG已廣泛應用于各臨床科室，在應用過程中應根據TEG監測的結果，從多方面進行綜合考慮，制定最佳治療方案，達到治療目的。TEG監測抗凝藥物使用方面還需進一步研究，最好是能給出抗凝藥物使用的具體劑量及TEG參數值控制的范圍，使抗凝藥物在TEG監測下發揮最大的抗凝效果，達到預防和治療血栓的目的，且能最大限度降低出血并發癥的發生。

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