經皮椎弓根螺釘內固定術治療無神經損傷的青少年胸腰椎骨折20例臨床分析

張建新,王文超,汲長蛟,孔鵬

(山東中醫藥大學附屬醫院,濟南250011)

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2006年1月～2016年1月于我院住院治療的20例無神經損傷青少年胸腰椎骨折患者，男11例、女9例，年齡13～20歲，平均16.4歲。致傷原因：墜落傷15例，重物砸傷3例，摔傷2例。AO分類，均屬于A類損傷。將患者按照手術方式分為經皮組與開放組各10例，兩組一般資料具有可比性。

1.2手術方法完善術前檢查，排除手術禁忌，胸腰椎正側位X線、CT及MRI等檢查。對于單個節段的椎體骨折采取跨傷椎4枚椎弓根螺釘固定；對于連續2個節段的骨折，采取包括對損傷較輕椎體固定的跨傷椎6枚椎弓根螺釘固定。對于跨1個和2個正常節段的2處骨折分別采取包括對損傷節段較輕椎體固定的8枚及10枚椎弓根螺釘固定，下面以單個節段骨折為例進行介紹。經皮組:全麻成功后患者取俯臥位，胸部、髂部及膝部放置軟墊，懸空腹部。然后于C型臂透視標記椎弓根的體表投影。用穿刺針進行穿刺。置入導絲并固定后，以穿刺針為中心，作1.5 cm的縱形切口。然后絲攻擴大管道，擰入定向椎弓根螺釘，透視見椎弓根位置正確后拔除導絲。然后繼續擰入定向椎弓根釘，透視見椎弓根位置及深度滿意后，同樣方法置入其余3枚定向椎弓根釘。經皮穿入預彎好的鈦棒，適當撐開后擰緊頂絲。開放組:麻醉體位同經皮組，常規后路切開定位準確后經椎弓根置入4～6枚椎弓根螺釘，適當撐開復位，擰緊固定，逐層關閉切口。

1.3觀察指標觀察比較兩組手術時間、術中出血量、術后引流量及臥床時間。計算Cobb角，Cobb角=椎體壓縮率(%):椎管侵占率(%)。采用疼痛視覺模擬量表(VAS)對患者術前、術后及術后1年疼痛進行評分。通過C型臂對透視次數及輻射量進行統計。采用Mobbs-Raley簡易分級標準進行置釘準確性的評估。

2　結果

患者均獲1年以上隨訪，在隨訪過程中，兩組患者均未出現內固定斷裂、椎弓根釘松動及脫出等情況，亦未出現神經受損癥狀。經皮組與開放組手術時間分別為(88.3±21.0)、(104.5±36.2)min，術中出血量分別為(59.5±16.2)、(400.1±105.7)mL，引流量分別為(23.5±5.7)、(256.4±144.3)mL，臥床時間分別為(6.1±0.8)、(7.9±2.0)d，兩組手術時間、術中出血量及術后引流量比較，P均<0.05。經皮組與開放組術前傷椎壓縮率分別為39.7%±11.8%、41.5%±2.6%，術后分別為8.2%±3.3%、6.5%±0.6%，術后1年分別為8.6%±2.3%、6.9%±1.2%，經皮組與開放組在改善傷椎高度上差異無統計學意義(P均>0.05)。經皮組與開放組術前Cobb角分別為11.2°±5.3°、12.3°±3.1°，術后分別為2.5°±7.1°、3.7°±2.6°，術后1年分別為4.7°±5.6°、4.1°±4.2°，在改善Cobb角上，兩組差異無統計學意義(P>0.05)。經皮組與開放組術前VAS評分分別為(6.5±0.8 )、(7.4±0.9)分，術后分別為(1.8±0.7)、(2.5±0.5)分，術后1年分別為(0.6±0.5)、(1.1±0.4)分，在減輕背部疼痛上，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。經皮組與開放組術前對椎管侵占率分別為29.7%±28.5%、39.5%±11.7%，術后分別為15.0%±19.1%、21.2%±16.5%，術后1年分別為9.5%±11.0%、12.0%±12.3%，在改善椎管侵占率上，經皮組與開放組差異無統計學意義(P>0.05)。經皮組與開放組透視次數分別為(52.0±14.5)、(5.0±1.1)次，輻射劑量分別為(46.8±14.5)、(4.1±1.1)mGy，經皮組透視次數及輻射量與開放組比較差異有統計學意義(P均<0.05)。經皮組與開放組置入螺釘分別為26、28枚，兩組置釘準確性差異無統計學意義(P>0.05)。

3　 討論

青少年脊柱具有如下生理及解剖特點:①脊柱彈性較大。很少出現椎間盤損傷。但可引起椎體的廣泛爆裂骨折[1]。更具彈性的椎間盤可使壓縮力在多個節段傳導，因此多節段損傷比成人更常見。②脊柱活動度大。在牽拉力作用下易致骨折脫位情況發生。③脊柱畸形發生幾率高。如果終板受損或改變，有可能因生長不平衡而增加脊柱畸形的發生。在整個脊柱骨折中青少年發生率較低(0.3%～4%)[2,3],保守治療仍是最常見的治療方式。這是因為青少年的骨骼相較于成人有極強的愈合潛力，而且通常能通過塑形恢復椎體的高度。大多學者主張對于穩定的無神經損傷青少年胸腰椎骨折均可安全應用保守治療[1,4,5]，包括臥床休息、支具或者矯形器的支撐保護。Angelliaume等[4]研究發現，對于無神經損傷的胸腰椎壓縮骨折，保守治療能通過使脊柱在適度的殘余畸形下保持穩定。據統計，青少年胸腰椎骨折保守治療后有12%～57%的患者出現背部疼痛[6，7]。前路手術由于本身的缺陷應用越來越少，后路手術的目的是復位固定，減壓及早期下地康復鍛煉，早期由于對青少年脊柱解剖及功能認識的不足，往往因對脊柱后方的肌肉、韌帶及關節囊過度剝離和破壞造成脊柱不穩，影響生長發育從而產生一系列的中、長期并發癥。

微創技術及理念的進步使經皮置釘越來越多應用于青少年脊柱骨折[8]。Cui等[9]首先報道了經皮椎弓根螺釘內固定術在青少年胸腰椎骨折中的成功運用。盡可能多保留節段的運動功能及患者早期活動越來越受到重視。經皮置釘手術創傷小(刀口<10 cm)、失血量少、手術時間短，術后患者疼痛減輕快、殘余疼痛及脊柱畸形情況少見，且還可減少手術費用，與開放技術比較，微創手術能使骨折達到快速愈合且能達到和開放技術相似的功能狀態[10，11]。

但經皮置釘技術需要具備開放手術的經驗，外加脊柱微創知識的積累訓練。體外精確的標記，穿刺正位在椎弓根外緣下份時，側位位于椎弓根后方，如位于其前方時說明過于偏外，正位位于根內緣時側位已通過椎弓根與椎體連接線，如側位未到則表明太偏內有突入椎管的風險。放置導針時，一定要估計好深度試探著放置，否側易突破前壁傷及胸腹腔臟器的風險。盡量用固定釘(不用萬向釘)，因其復位固定效果好，但穿棒要求較高(尤其3釘時)。穿棒前估計好長度，爭取一次復位固定成功，避免反復操作引起螺釘的松動影響固定效果。我們的經驗是雖然青少年韌帶骨骼的彈性大，但在臨床上后路手術要做到完全的復位卻很困難，往往需附以體位復位手法復位等技術才能達到近似解剖復位。由于創傷小，術后7 d即可佩戴支具下地行走。卜祥朋等[11]研究發現，經皮組與開放組的置釘準確性相當，此外經皮組安全性要高于開放組。蔡斌等[12]研究亦發現經皮組與開放組置釘準確性無統計學差異。本研究亦證實經皮置釘是比開放手術還要安全的手術。微創治療雖然是一個很好的治療選擇，但技術要求較高，掌握起來相對困難。不僅需較高的解剖知識，更需能熟練掌握切開手術，且要盡量爭取一次置釘成功，避免反復操作影響螺釘的穩定性，易引起神經損傷。盡量爭取有效的過伸體位復位是根本，微創操作下多次X線透視術中輻射稍大。

綜上所述，經皮椎弓根螺釘內固定術治療無神經損傷的青少年胸腰椎骨折在恢復椎體高度、改善cobb角和椎管侵占率及置釘的準確性上不遜于常規的開放手術，且具有創傷小、術后功能恢復快的特點，但輻射劑量稍大，應盡量減少。

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