Fibroscan在慢性乙型肝炎合并酒精性肝病肝纖維化診斷中的價值

楊美榮，孟冬梅,張國順

(華北理工大學附屬醫院，河北唐山 063000)

慢性乙型肝炎(慢乙肝)指乙肝表面抗原陽性持續超過半年以上。由于慢乙肝具有病程較長、波動性或進行加重等特點，不及時給予有效治療，可進展至肝硬化[1]。臨床工作中對于慢乙肝患者的管理，需依據患者病情程度采取有針對性的抗病毒治療[2]。雖然目前慢乙肝是導致我國肝硬化的主要病因，然而隨著生活水平的逐漸提高，酒精性肝病人群逐年上升。我們臨床工作中發現，有相當一部分慢乙肝患者有嗜酒行為，在酒精和肝炎病毒的雙重侵襲下加速了肝纖維化進程[3～5]。從患者預后角度看，慢乙肝合并酒精性肝病患者遠不如單純慢乙肝患者，早期且準確的評估慢乙肝合并酒精性肝病肝纖維化程度，及早給予干預及治療,可大大改善患者預后。目前評估肝纖維化最準確的方法是經皮活組織病理學檢查[6],但因其有創且存在疼痛、出血、感染甚至死亡等并發癥，患者難以接受，因而臨床應用受限[7,8]。Fibroscan是一種超聲彈性成像技術，其通過測定肝臟硬度值(LSM)以及脂肪變定量檢測，間接推測出肝臟纖維化程度[9]，國外越來越多的研究結果表明，Fibroscan在肝纖維化診斷中準確性較高，可用于臨床診斷及疾病療效評估。對于慢乙肝合并酒精性肝病代償期患者肝纖維化不同階段的LSM尚不明確。2017年6月，我們探討了Fibroscan在慢性乙型肝炎合并酒精性肝病肝纖維化診斷中的價值。現報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2014年6月～2017年6月就診于唐山市傳染病醫院的慢乙肝合并酒精性肝病患者129例，男78例、女51例，年齡35～67(33.58±12.64)歲。ALT(14.54±10.34)U/L，總膽紅素(8.32±6.28)μmo/L。入組標準：①均符合2010年中華醫學會酒精性肝病診療指南中關于酒精性肝病的診斷標準[10]；②均符合2015年我國發布的《CHB防治指南》中有關慢乙肝的診斷[11]；③入院72 h內完成Fibroscan及肝穿刺活組織病理檢查;④入院前3個月內無應用保肝降酶藥物治療史；⑤肝功能檢測：ALT≤40 U/L且總膽紅素≤17.1 μmo/L。排除標準:①其他病因導致的各種慢性肝病，如其他類型病毒性肝炎、藥物性肝損傷、自身免疫性肝病、非酒精性脂肪性肝病等；②出現腹水、脾大并脾功能亢進，門脈高壓、食管胃底靜脈曲張等肝硬化失代償期臨床表現者；③肝組織穿刺病理檢查或Fibroscan成像檢查失敗者。

1.2LSM測量使用法國愛科森公司生產的瞬時彈性成像儀(即Fibroscan檢測儀)，按照操作檢測手冊，由一位訓練有素的檢測人員于入院72 h內對每一位患者進行LSM測定。檢查程序先后進行10次,要求測定成功次數不少有6次，測定的成功值即為中位數且四分位數間距與中位數的比值≤0.3。LSM值用數字表示(單位mmHg)。

1.3 肝組織穿刺病理檢查選取16G的穿刺針于超聲引導下行肝組織穿刺病理檢查，活檢組織長度≥1.0 cm，活檢組織內含超過6個可供準確判斷的匯管區。參照文獻[12]方法對纖維化程度進行分期。定義：S2～S4期為肝纖維化明顯階段，S3～S4期為肝纖維化進展階段，S4期為肝硬化階段。

2　結果

2.1不同分期患者LSM值測量結果129例CHB患者LSM值為(14.38±11.12)mmHg，其中S0期為(6.17±2.54)mmHg，S1期為(11.53±5.85)mmHg，S2期為(16.63±9.15)mmHg，S3期為(21.56±9.84)mmHg，S4期為(25.94±9.67)mmHg，各期間比較差異均有統計學意義(P均<0.001)，LSM值隨肝纖維化程度的加深而增大，兩者間呈正相關(rs=0.784，P<0.001)。

2.2肝組織病理活檢結果129例CHB患者，S0期12例(9.30%),S1期37例(28.68%),S2期35例(27.13%),S3期23例(17.82%)，S4期22例(17.05%)。

2.3Fibroscan診斷酒精性肝病肝纖維化的ROC曲線分析 129例患者中，S2～S4期纖維化(纖維化明顯階段)80例，S0～S1期49例，當截斷值為10.4 kPa時,在纖維化明顯階段Fibroscan診斷纖維化明顯階段的ROC值為0.843，其Se為75.3%,Sp為79.3%。陽性預測值、陰性預測值分別為87.2%、89.7%。S3～S4期(纖維化進展階段)45例，S0～S2期84例，當截斷值為12.8 mmHg時Fibroscan診斷纖維化進展階段的ROC值為0.835，其Se為86.3%，Sp為77.36%。陽性預測值、陰性預測值分別為65.8%、88.7%。S4期(肝硬化階段)22例，S0～S3期107例，Fibroscan診斷早期肝硬化階段ROC值為0.873，當截斷值為19.7 mmHg時，其Se為83.8%，Sp為74.6%。陽性預測值、陰性預測值分別為45.6%、87.4%。

3　討論

流行病學調查表明,全球范圍內約有40%的慢性HBV感染患者出現各種肝臟并發癥(如肝硬化、原發性肝癌、肝功能衰竭等)。CHB患者的預后主要由纖維化程度及其進展速度決定。早期準確對CHB患者肝纖維化水平進行評估至關重要。首先患者的預后與肝纖維化程度密不可分，纖維化程度越重的患者預后越差；其次肝纖維化診斷的早晚，決定了患者抗病毒治療的時機，有助于抗病毒治療的部分患者從中獲利；最后評估肝纖維化有助于正在接受抗病毒治療的患者療效觀察。乙醇對肝臟有明顯毒性作用，其中12%～30%可發展成酒精性肝炎，10%～22%可發展至酒精性肝硬化。近年來隨著生活水平的不斷提高，酒精性肝病在我國發病率呈逐年增高趨勢。早期診斷遠優于后期治療。

本研究結果表明，不同分期間LSM值差異有統計學意義，以S4期LSM值最高。其原因為肝纖維化程度不斷加重，纖維間隔數目多，肝小葉結構排列紊亂，導致剪切波下傳阻力增大，傳播時間延長，信號回收時間亦相應延長，因此LSM數值增大。提示LSM值越大肝纖維化程度越重。2015年我國慢性肝炎防治指南中建議對于膽紅素正常的既往未行抗病毒治療的CHB患者，Fibroscan在診斷肝纖維化顯著階段、纖維化進展階段、肝硬化階段的LSM截斷值分別為9.4、12.4、17.5 mmHg[11]。

對比指南，我們所提出的截斷值要稍高，主要因為HBV感染與乙醇產生的肝毒性有協同作用，有研究表明HBV感染者乙醇攝入量超出50 g/L,就會加快肝臟病變速度，即使攝入正常劑量的乙醇，亦會加速肝纖維化進程。乙醇抑制樹突狀細胞的功能，抑制抗原特異性細胞活化，從而降低機體抵抗力。此外樣本偏小、各期樣本分布不均亦是可能導致偏差的原因。本研究中LSM診斷肝纖維化明顯階段的特異度、陽性預測值較高。對ALT正常的CHB合并酒精性肝病的患者，在評估肝纖維化程度方面，肝臟LSM檢測有重大意義，定期LSM檢測及隨訪，可早期診斷肝硬化。

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