經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的臨床麻醉相關(guān)問題研究進(jìn)展

倪 娟 綜述，王力甚 審校

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬荊州醫(yī)院麻醉科，湖北荊州 434020)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)是治療多發(fā)性或單個(gè)大結(jié)石的首選手術(shù)方法[1]，也用于輸尿管上段結(jié)石的手術(shù)治療[2]。這一方法早在1976年已開始廣泛應(yīng)用于臨床，成為微創(chuàng)取石的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，它具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕和恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)[3]。盡管手術(shù)方式和圍術(shù)期管理在不斷改進(jìn)，但手術(shù)并發(fā)癥仍時(shí)有發(fā)生，不同手術(shù)體位對患者的不良影響依然存在，麻醉方式選擇也存在不同意見。因此全面提高對PCNL圍術(shù)期管理的認(rèn)識十分必要。本文對PCNL的手術(shù)特點(diǎn)、手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)體位、麻醉選擇與圍術(shù)期麻醉管理等方面進(jìn)行綜述，為臨床麻醉與手術(shù)提供參考。

1 并發(fā)癥與麻醉管理

大多數(shù)PCNL手術(shù)過程均平穩(wěn)且順利。一項(xiàng)全球大樣本研究提示[4]，與手術(shù)相關(guān)的主要并發(fā)癥包括明顯出血(7.8%)、腎盂穿孔(3.4%)和胸腔積液(1.8%)。出血和感染是PCNL手術(shù)普遍和較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中有9%的患者因尿路感染、敗血癥、血尿或出血而需要再次入院治療，術(shù)后30 d內(nèi)住院病死率為0.2%[5]。多位學(xué)者在不同年限報(bào)道的手術(shù)本身的并發(fā)癥及其病死率發(fā)現(xiàn)，病死率維持在0.3%～0.4%的水平，且無下降的趨勢。因此術(shù)者和麻醉者均應(yīng)保持警惕。

由于手術(shù)在膈肌附近進(jìn)行，術(shù)后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加；在腎臟上極操作時(shí)，還可能損傷同側(cè)膈肌，甚至直接導(dǎo)致胸膜和肺的損傷。因此肺部并發(fā)癥是最值得關(guān)注的，與心血管并發(fā)癥同等重要，是非心臟手術(shù)后發(fā)病率和病死率較高的并發(fā)癥[6]。胸膜損傷的總體發(fā)生率為0.3%～1%，表現(xiàn)為液胸、氣胸或液氣胸，其中4%需要放置胸管進(jìn)行引流[6-7]。

PCNL手術(shù)可并發(fā)腹腔臟器的損傷[8]。膽囊損傷通常需行膽囊切除手術(shù)；肝臟損傷則對保守治療有較好效果。結(jié)腸損傷、穿孔大多發(fā)生于腹膜后，在穿孔較小、無腹腔內(nèi)刺激的情況下，通常保守治療成功率較高，但及時(shí)的診斷與損傷本身亦同等重要。其他腸管損傷難以用保守治療來處理，大多需要剖腹探查[9]。小兒PCNL術(shù)中更應(yīng)注意結(jié)腸損傷穿孔的情況[10]。膽囊或小腸穿孔可能導(dǎo)致繼發(fā)性腹膜炎、敗血癥或感染性休克，早期處理不當(dāng)，病死率可高達(dá)30%[6]。由于左腎與脾臟具有密切的解剖學(xué)關(guān)系，PCNL手術(shù)亦可并發(fā)脾臟損傷[11]。伴肝、脾腫大的患者更易發(fā)生肝、脾損傷[6]。脾損傷可導(dǎo)致急性血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定，但在麻醉時(shí)，其臨床癥狀和體征卻變異較多，隱性脾損傷更不易早期識別。如果術(shù)中失血較多、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或出現(xiàn)嚴(yán)重的腹痛，均應(yīng)考慮脾損傷的可能，并采取積極有效地治療措施，包括保守治療、脾切除或脾動(dòng)脈栓塞[11]。

PCNL術(shù)中大量的沖洗液滲漏進(jìn)入腹腔或腹膜后腔可導(dǎo)致腹內(nèi)壓明顯增加，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)急性腹腔筋膜室綜合征(ACS)。ACS系腹腔內(nèi)壓力非生理性急劇升高，影響內(nèi)臟血流和器官功能，并進(jìn)一步引起一系列不利的病理生理改變。主要表現(xiàn)為呼吸道阻力增加、肺順應(yīng)性下降甚至進(jìn)行性缺氧、心輸出量減少、周圍循環(huán)阻力增加、少尿甚至無尿[3]。急性ACS的臨床癥狀和并發(fā)癥可涵蓋心血管、肺、肝腎、胃腸和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等各器官系統(tǒng)，其發(fā)生是漸進(jìn)的，但往往是疾病的終末表現(xiàn)。TAO等[3]報(bào)道了2例PNCL全身麻醉術(shù)中并發(fā)ACS的病例，均首先表現(xiàn)為氣道壓力和腹內(nèi)壓明顯增加；轉(zhuǎn)平臥位后，見腹部已明顯膨脹，且觸之硬如磐石。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行積極引流后，患者恢復(fù)良好。究其原因與手術(shù)時(shí)間較長、灌洗量大、腎盂撕裂或穿刺鞘位置不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)，大量灌洗液滲透或直接經(jīng)撕裂口進(jìn)入體內(nèi)引起ACS[3]。ACS除了出現(xiàn)在PCNL手術(shù)中外，硬質(zhì)膀胱鏡檢、經(jīng)尿道前列腺切除等手術(shù)并發(fā)腹膜內(nèi)、外膀胱破裂時(shí)均可發(fā)生ACS，其臨床表現(xiàn)與PCNL并發(fā)的ACS極為相似[12]。若術(shù)中使用生理鹽水沖洗，患者可無電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)[3]，若使用不含電解質(zhì)的液體沖洗，可出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥。因此麻醉中早期發(fā)現(xiàn)不明原因的氣道壓力增加和生命體征等的變化時(shí)，應(yīng)認(rèn)真分析原因，及時(shí)與術(shù)者溝通；若考慮PCNL并發(fā)ACS時(shí)，要進(jìn)行及時(shí)、有效處理，這對避免病情惡化至關(guān)重要[12]。

2 PCNL手術(shù)的麻醉選擇

由于PCNL手術(shù)創(chuàng)傷小，可以選擇多種麻醉方式，包括局部浸潤麻醉、椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉或椎旁神經(jīng)阻滯麻醉(PVB)等。

2.1局部浸潤麻醉 可使用中長效局部麻醉藥如羅哌卡因等進(jìn)行局部浸潤麻醉[13]。局部麻醉可用于腎結(jié)石、腎盂結(jié)石、輸尿管結(jié)石、單個(gè)結(jié)石或多發(fā)結(jié)石等取石手術(shù)中，麻醉效果和手術(shù)效果令人滿意，術(shù)中易與患者溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的并發(fā)癥，亦可取得良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，因此對合適的患者可選擇使用[13-16]。但由于局部麻醉本身的局限性，如麻醉范圍有限，大量使用局部麻醉藥或局部麻醉誤入血管可導(dǎo)致局部麻醉藥中毒，肌肉不松可能導(dǎo)致手術(shù)操作困難，術(shù)中患者恐懼和不適無法完全消除等，因此單純的局部麻醉往往難以滿足所有患者的麻醉要求，具有較大的安全隱患。有的患者需在術(shù)中輔助應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥[13]，有的因?yàn)樘弁磩×一驀?yán)重不適需變更為全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉[13,15]。若PNCL手術(shù)操作不順利，中轉(zhuǎn)開腹亦顯得困難。因此有人建議術(shù)者應(yīng)在硬膜外麻醉或全身麻醉下成功完成120例手術(shù)后才可考慮在局部麻醉下行PCNL手術(shù)[13]。無論是臨時(shí)變更手術(shù)還是變更麻醉，均會(huì)為患者和麻醉管理帶來不利影響。

2.2椎管內(nèi)麻醉 常用的椎管內(nèi)麻醉包括硬膜外麻醉、腰麻及二者結(jié)合使用的腰-硬聯(lián)合麻醉。目前椎管內(nèi)麻醉在PCNL中得到廣泛應(yīng)用[17]。比較硬膜外麻醉與腰麻用于PCNL的效果提示，與硬膜外麻醉組相比，腰麻組在麻醉起效15 min內(nèi)患者的平均動(dòng)脈壓明顯降低，即使30 min后仍維持在較低水平，而心率則明顯加快直到手術(shù)結(jié)束[17]。腰麻組術(shù)后鎮(zhèn)痛評分(VAS)和惡心嘔吐評分也明顯高于硬膜外麻醉組。因此，就血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定、術(shù)后鎮(zhèn)痛及患者滿意度而言，PCNL手術(shù)選擇硬膜外麻醉優(yōu)于腰麻，且麻醉穿刺點(diǎn)可靈活選擇，易于達(dá)到手術(shù)要求的麻醉平面。但硬膜外麻醉的操作較為復(fù)雜，起效時(shí)間相對較長[18]，操作不當(dāng)可導(dǎo)致脊髓損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。硬膜外麻醉時(shí)亦無氣道保護(hù)作用，需加強(qiáng)對呼吸道的管理。麻醉效果不佳時(shí)，患者可能感到疼痛不適，肢體活動(dòng)不予配合而妨礙手術(shù)進(jìn)行；也可能需要輔助全身麻醉藥甚至改為全身麻醉，因此硬膜外麻醉適用于經(jīng)驗(yàn)豐富、時(shí)間短暫的手術(shù)選擇使用[17]。

腰麻時(shí)低血壓的發(fā)生率雖然較高，但經(jīng)快速輸液或靜脈注射麻黃堿即可得到有效處理[19]。有人對PCNL術(shù)后結(jié)果進(jìn)行了評估，認(rèn)為腰麻是一種安全有效的方法，具有麻醉起效快、效果確切、患者滿意度高及住院時(shí)間短、術(shù)后惡心嘔吐率低等優(yōu)點(diǎn)[19-21]，在伴有肺部疾病的老年患者中更顯示其優(yōu)勢。因此，全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高的高危患者，或?qū)θ砺樽碛蓄檻]或禁忌的成人患者，可選擇腰麻[22-24]。但由于腰麻穿刺點(diǎn)僅限于L2～3及以下間隙，麻醉平面有時(shí)難以達(dá)到手術(shù)要求的皮膚節(jié)段，需及時(shí)進(jìn)行調(diào)節(jié)。亦可選擇兩點(diǎn)麻醉穿刺法分別進(jìn)行腰麻和硬膜外麻醉，以同時(shí)滿足經(jīng)尿道的各種操作和PCNL手術(shù)的不同麻醉要求。

2.3全身麻醉 許多PCNL手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，是PCNL標(biāo)準(zhǔn)的麻醉方式[20]。在俯臥位時(shí)，全身麻醉插管后可封閉氣道，控制呼吸，防止胃內(nèi)容物反流和誤吸；麻醉時(shí)間可根據(jù)手術(shù)需要靈活地進(jìn)行調(diào)整，良好的肌松可為術(shù)者提供良好的手術(shù)視野和操作空間，特別在結(jié)石較大時(shí)；患者舒適無痛，易于接受[6]。在伴有脊柱畸形，如伴脊柱后側(cè)凸、小兒麻痹癥后期綜合癥、成骨不全、肌強(qiáng)直性營養(yǎng)不良、強(qiáng)直性脊柱炎等的結(jié)石病患者行PCNL手術(shù)時(shí)，亦在俯臥位全身麻醉插管下順利完成手術(shù)，且未觀察到與麻醉或心肺系統(tǒng)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生[25]。與其他麻醉方式相比，全身麻醉也有自身的不足之處。如與局部麻醉相比，全身麻醉術(shù)后發(fā)熱率明顯增高、住院時(shí)間延長[26]；與椎管內(nèi)麻醉相比，術(shù)后早期疼痛較明顯，消耗的鎮(zhèn)痛劑較多[27-29]，手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間較長、出血量較大[28]。術(shù)中患者出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂、容量負(fù)荷過重，或出現(xiàn)肝膽脾腸等腹腔臟器損傷、穿孔或滲漏時(shí)，非全身麻醉的清醒患者可通過主訴、交流或術(shù)中生命體征的監(jiān)測而容易診斷[6]，而在全身麻醉時(shí)，許多臨床癥狀無法及時(shí)獲取，嚴(yán)重并發(fā)癥的早期診斷顯得十分困難。如果氣道壓力和呼末二氧化碳分壓增加、氧飽和度降低，通常提示胸膜或肺出現(xiàn)損傷，需立即純氧通氣并查找原因；若考慮為氣胸時(shí)，應(yīng)放置胸導(dǎo)管[6]；伴腹內(nèi)壓增加時(shí)，應(yīng)考慮大量沖洗液進(jìn)入腹腔而引起腹腔筋膜室綜合征的可能[3]。因此，麻醉醫(yī)師術(shù)中應(yīng)保持高度警惕并嚴(yán)密監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與術(shù)者溝通，確保患者安全。

2.4PVB PCNL通常為單側(cè)手術(shù)。理想的麻醉方法是僅阻滯手術(shù)側(cè)的感覺神經(jīng)而對其他沒有影響。PVB是簡單安全有效的單側(cè)阻滯方法。將PVB用于PCNL手術(shù)的輔助麻醉時(shí)，效果良好，不良反應(yīng)少，低血壓、尿潴留、術(shù)后惡心嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生率極低[30]。以布比卡因進(jìn)行胸段PVB，其平均感覺平面可向頭側(cè)和尾側(cè)分別擴(kuò)散2.2和1.4個(gè)皮膚節(jié)段，因此，在T11～T12水平進(jìn)行PVB足以阻斷PCNL手術(shù)引起的疼痛感覺[31]。亦可采取多點(diǎn)阻滯方法[32]，但胸膜穿破的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)明顯增加。單獨(dú)應(yīng)用布比卡因行PVB即可明顯減少術(shù)中丙泊酚等全身麻醉藥的用量，維持術(shù)中術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定；合用可樂定則效果更為顯著，并可提供優(yōu)良的術(shù)后鎮(zhèn)痛[33]。在全身麻醉下行PCNL時(shí)，若輔助單側(cè)PVB并置管，可明顯減少圍術(shù)期芬太尼的用量，減輕靜止或活動(dòng)時(shí)的疼痛[34]。用左布比卡因進(jìn)行PVB時(shí)，可明顯降低術(shù)后嗎啡的需要量，疼痛評分低、患者滿意度高、無呼吸抑制等[32]。上述研究中PVB均作為全身麻醉的輔助手段，但能否獨(dú)立有效地應(yīng)用于PCNL的麻醉尚無系統(tǒng)或大規(guī)模的研究報(bào)告。有人對不適合于選擇椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉的3例患者采取超聲定位的方法在胸腰段3個(gè)穿刺點(diǎn)進(jìn)行PVB，取得了良好的效果，針刺感覺消失達(dá)到T8～L2，很好地滿足了手術(shù)要求，患者在術(shù)中亦無任何疼痛不適，生命體征平穩(wěn)[35]。因此對于特殊的PCNL患者，PVB也不失為一個(gè)良好的選擇，但其安全性和可行性尚有待進(jìn)行大樣本的深入研究。

3 手術(shù)體位對手術(shù)和麻醉的影響

自PCNL引入臨床開始，俯臥位一直作為傳統(tǒng)體位廣泛應(yīng)用。隨著手術(shù)方式不斷改進(jìn)，其他的手術(shù)體位，如改良的俯臥位、平側(cè)位和仰臥位等也在臨床上有選擇性地加以應(yīng)用。有人對涉及PCNL手術(shù)體位的20項(xiàng)共7 733例臨床研究進(jìn)行了薈萃分析，結(jié)果提示在俯臥位和仰臥位下完成手術(shù)的比例分別為72.7%和27.3%，二者在結(jié)石取凈率、手術(shù)時(shí)間、住院日、并發(fā)癥發(fā)生率等方面基本相似；但俯臥位時(shí)輸血和發(fā)熱的發(fā)生率高于仰臥位時(shí)[36-37]。5 803例多中心的臨床研究結(jié)果亦與此類似，只是在結(jié)石取凈率和手術(shù)時(shí)間上略有差異，但俯臥位時(shí)的手術(shù)失敗率卻明顯較低些(分別為1.5%和2.7%)[37]。俯臥位本身對患者有一定影響，如主觀不適感明顯、眼球、手臂及其他部位可能受壓、臂叢神經(jīng)過度牽拉而損傷、頸靜脈扭曲致回流不暢引起顏面部水腫、全身麻醉時(shí)氣管導(dǎo)管打折或意外脫出等均可發(fā)生，應(yīng)引起高度重視[6]。在仰臥患者的腰部放置1個(gè)1 L的鹽水袋，將手術(shù)一側(cè)墊高形成平側(cè)位，以此觀察其可行性和有效性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)此體位與俯臥位一樣安全、有效，且在不改變體位的情況下，1例同時(shí)完成輸尿管鏡下經(jīng)輸尿管取石，另1例經(jīng)尿道放置了輸尿管閉塞導(dǎo)管，顯示此體位有一定的優(yōu)勢[38]。也有研究認(rèn)為，平側(cè)位時(shí)的手術(shù)時(shí)間和平均住院時(shí)間短于俯臥位，血紅蛋白丟失也較少，有益于呼吸和心血管功能的穩(wěn)定[39]。小兒在平側(cè)位下行PCNL也是安全有效的方法[40]。各種體位有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，目前尚無明確資料表明哪種體位對于手術(shù)操作具有獨(dú)特的優(yōu)勢，可能與術(shù)者偏好有關(guān)[41]。就麻醉管理而言，仰臥位比俯臥位更易于觀察病情，更能及時(shí)有效地發(fā)現(xiàn)并處理術(shù)中可能發(fā)生的并發(fā)癥，因此有益于麻醉管理。

4 展 望

微創(chuàng)PCNL本身可發(fā)生各種與手術(shù)操作或手術(shù)體位相關(guān)的并發(fā)癥，有些并發(fā)癥甚至威脅到患者的生命安全，麻醉者和手術(shù)者對圍術(shù)期患者的管理同等重要，對術(shù)中可能發(fā)生的并發(fā)癥應(yīng)保持高度警惕，熟知其臨床表現(xiàn)，密切觀察、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、有效處理。俯臥位目前仍為絕大多數(shù)手術(shù)采取的體位，這有利于手術(shù)操作，但對麻醉管理提出了較高的要求。PCNL手術(shù)采用的主要麻醉方式為全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉，二者各有優(yōu)缺點(diǎn)，均可成功應(yīng)用于手術(shù)中。局部麻醉和PVB可在特殊情況下選擇使用。麻醉者和手術(shù)者通力協(xié)作和高效溝通是保證患者術(shù)中生命安全的重要保障。