進一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度

文/曹春芳

黨的十九大報告指出，要按照兜底線、織密網(wǎng)、建機制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會保障體系。目前，存在基金支出壓力加大，重特大疾病保障不足，基金監(jiān)管難度加大，控制醫(yī)療費用增長等難題。建議：

一、建立與社會經(jīng)濟發(fā)展相適應(yīng)的醫(yī)保籌資機制。作為一項社會保險制度，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的籌資機制，在很大程度上要受到社會經(jīng)濟發(fā)展速度、公共財政收入增長速度、居民收入水平等諸多因素的制約。因此，一要確保籌資增長率、報銷水平等指標和社會經(jīng)濟發(fā)展相適應(yīng)，提升醫(yī)療保險制度的可持續(xù)性，來對沖人口老齡化、經(jīng)濟增速放緩等因素帶來的“社會系統(tǒng)性風險”。二要科學合理確定個人繳費和政府財政補助之間合理的分擔籌資額度，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度中，財政補貼占人均籌資總額的比重在60%以上，2017年達到74%，政府財政籌資增速快于個人籌資，政府籌資比重逐年提高，不僅不利于體現(xiàn)個人籌資在醫(yī)保籌資機制中的責任分擔，而且不利于制度的有序平穩(wěn)運行，增加了地方政府的財政負擔。三要科學合理地界定不同群體之間的負擔和標準，國家針對貧困人口出臺了一系列優(yōu)惠政策，包括居民醫(yī)保個人繳費減免等，發(fā)揮了社會保險制度的“兜底”作用，讓最需要得到醫(yī)保制度保障的群體享受到醫(yī)保支出的福利，但也需要考慮地方財政的負擔能力，嚴格限制其范圍和比例。

二、健全基金監(jiān)管機制。通過整體推進“三醫(yī)”聯(lián)動來健全監(jiān)管機制，醫(yī)保部門與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、藥品生產(chǎn)銷售企業(yè)之間要構(gòu)建相互合作的伙伴關(guān)系，建立相關(guān)各方之間的談判機制，進一步推進制度整合、政策統(tǒng)一，逐步實現(xiàn)管理體制的整合。一方面，應(yīng)充分利用信息技術(shù)手段，加強軟件平臺的開發(fā)利用，積極推進智能審核和實時監(jiān)控，通過網(wǎng)上數(shù)據(jù)審核，發(fā)現(xiàn)線索疑點，增強監(jiān)管的針對性，提升基金審核專業(yè)化水平。針對次均費用過高、冒名頂替、掛床住院、虛開藥費等醫(yī)保基金中存在的“跑、冒、滴、漏”現(xiàn)象，建議以信息化建設(shè)為引領(lǐng)，推動人社與衛(wèi)計、公安、商業(yè)保險公司等部門之間的信息共享和溝通協(xié)作，應(yīng)用數(shù)據(jù)分析和信息監(jiān)控手段，為監(jiān)管工作提供信息保障；另一方面，應(yīng)健全基金運行分析與風險預警機制，并建立有效的監(jiān)管機制，嚴厲打擊騙套取醫(yī)保基金的違規(guī)違紀行為，切實保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金安全。

三、引入市場競爭機制，提升服務(wù)水平。依據(jù)“便民利民、依法依規(guī)、公開透明、開放共享”的原則，推進“互聯(lián)網(wǎng)＋人社”和綜合服務(wù)窗口建設(shè)，在服務(wù)模式上要充分利用“互聯(lián)網(wǎng)＋”、手機APP、大數(shù)據(jù)、云計算等新技術(shù)手段，實現(xiàn)參保繳費、信息查詢、待遇發(fā)放等網(wǎng)絡(luò)服務(wù)新模式；在服務(wù)窗口建設(shè)上，推行一個窗口辦結(jié)的“綜合服務(wù)窗口”。創(chuàng)新經(jīng)辦管理，推進管辦結(jié)合，引入競爭機制，以政府購買服務(wù)方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量參與基本醫(yī)療經(jīng)辦服務(wù)，激發(fā)經(jīng)辦活力。

四、深化支付方式改革。建立有效的醫(yī)療費用控制機制，大力推行按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等支付方式改革，實行多元復合式醫(yī)保支付方式，構(gòu)建合理適度的“結(jié)余留用、超支分擔”的激勵約束機制。結(jié)合公立醫(yī)院醫(yī)保改革、家庭簽約醫(yī)生、醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)等政策的實施，完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制，強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管，引導醫(yī)療機構(gòu)主動控制成本，控制醫(yī)療費用過快增長。同時，在市級統(tǒng)一監(jiān)管的基礎(chǔ)上，縣級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)通過協(xié)議在定點醫(yī)療機構(gòu)中實施醫(yī)保醫(yī)師、大病保險、處方審核、總額控費等管理制度，加強對本級醫(yī)保基金的支出管理，強化對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，加大對騙保行為的打擊力度，追究當事人刑事責任，降低基金虧損風險。

五、強化隊伍建設(shè)，加大政策宣傳。一要完善縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村三級服務(wù)體制。以縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村三級服務(wù)平臺為基礎(chǔ)，充實縣級經(jīng)辦隊伍，建設(shè)一支相對穩(wěn)定的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村經(jīng)辦隊伍，做到工作有專人做、事有專人落實。二要加強新制度的宣傳培訓。市、縣、鄉(xiāng)、村四級聯(lián)動，創(chuàng)新宣傳模式、拓寬宣傳途徑、擴大宣傳范圍，提升政策知曉率，使城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策更加深入人心。進一步加大制度政策、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、信息建設(shè)等培訓學習和經(jīng)驗交流，重點是鄉(xiāng)、村兩級基層經(jīng)辦機構(gòu)，提升經(jīng)辦人員素質(zhì)。三要完善內(nèi)部管理制度，建立和完善崗位風險防控、內(nèi)控管理監(jiān)督、獨立稽核、崗位AB角等制度，提高醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)水平。