導師應用柴胡桂枝湯加減治療雜病經驗舉隅

曹卓青 賈丹 馬晶鑫 高建忠

摘要：柴胡桂枝湯出自《傷寒雜病論》，治療太陽少陽并病，功效和解少陽兼解太陽之表，后世醫家臨證拓展應用于臨床各科疾病的治療。高建忠老師在臨證中對柴胡桂枝湯進行加減變化，自擬“柴桂龍牡方”治療雜病，應用于失眠、頭暈、汗證、圍絕經期綜合征等病癥的治療，療效較好。

關鍵詞：高建忠；柴胡桂枝湯；雜?。唤涷?/p>

中圖分類號：R249 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2018）02-0021-02

高建忠副主任醫師，系山西中醫藥大學附屬醫院經方研究室主任，山西中醫藥大學傅山學院副院長，山西中醫藥大學碩士研究生導師。高建忠老師臨證20余載，長期致力于“經方”與“易水學派”的研究，博覽歷代醫家論著，師古從今，融匯百家，由臨證出發著書立說眾多。高師臨證中善用經方治療雜病，筆者跟師2年余，對老師應用柴胡桂枝湯治療雜病的經驗所總結如下。

1 老師應用柴胡桂枝湯加減背景介紹

1.1 柴胡桂枝湯簡介 柴胡桂枝湯出自《傷寒雜病論》，藥物組成為：桂枝一兩半（去皮），黃芩一兩半，人參一兩半，甘草一兩（炙），半夏二合半（洗），芍藥（一兩半），大棗六枚（擘），生姜一兩半（切），柴胡四兩。在《傷寒論》中用于治療太陽少陽并病，有和解少陽兼解太陽之表的功效[1]。柴胡桂枝湯治病范圍廣泛，從古至今被眾多醫家廣泛運用于臨床治療多種疾病。柴胡桂枝湯證治思路可概括為疏散和解太陽少陽之邪、調暢陰陽氣血、通達三焦表里之氣血津液，無論外感、雜病皆可運用?，F代醫者將柴胡桂枝湯推廣運用至內、外、婦、兒、五官等各科疾病的治療。

歷代醫家對于柴胡桂枝湯的應用主要分為兩大類：一類是用于治療外感病；一類是治療雜病。對于柴胡桂枝湯的主要辨證思路分為以下幾條：六經辨證屬太陽少陽合病；氣血津液辨證屬營衛不和、津液不暢；臟腑辨證屬脾胃虛弱、肝膽郁滯；三焦辨證屬三焦氣機不暢。

1.2 老師對柴胡桂枝湯加減應用思路 柴胡桂枝湯既可通調營衛，又可調和表里及氣機升降，臨床中適用范圍廣泛。高老師結合臨證思忖，柴胡桂枝湯中人參、半夏、大棗、生姜均為中焦虛寒而設，而臨床中中焦虛寒見證有限，故去掉此四味藥，隨證加減。此類患者多心神難安，或不寐、多夢、易醒，或燥煩、多慮、驚悸，老師曾應用柴胡加龍骨牡蠣湯治療不寐、心悸等病證，發現臨床過程中此方適用范圍較局限，且處方用藥缺乏靈動之性，故在柴胡桂枝湯中加入生龍骨、生牡蠣以鎮靜安神，應用于臨床。柴胡桂枝湯本為治傷寒，老師用治雜病，故減量柴胡、桂枝疏散之藥，使黃芩、白芍的劑量相對較高。

高老師臨床運用柴胡桂枝湯加減，去掉人參、半夏、大棗、生姜，加龍骨、牡蠣，并調整用藥比例，自擬“柴桂龍牡方”用于治療雜病?！安窆瘕埬捣健苯M成：柴胡9 g，黃芩12 g，桂枝6 g，生白芍15 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，炙甘草3 g。

2 老師應用柴胡桂枝湯加減治療雜病經驗

2.1 辨證施治，治病廣泛 柴胡桂枝湯是由小柴胡湯和桂枝湯各半合方而成，方中桂枝湯在表可通調營衛，在里可調和脾胃，小柴胡湯可調和表里及氣機升降。柴胡桂枝湯既可使營衛、表里調和，又可讓氣機升降出入恢復正常，還可恢復脾胃功能，人身內外表里上下通調則病安，故老師常用此方。

《黃帝內經·素問》云：血氣不和，百病乃變化而生[2]。人體營衛、三焦運行一身表里、內外之氣血津液，氣血不和則營衛不調、三焦不暢、津液輸布失常，變生各種病癥。老師調整用藥組成“柴桂龍牡方”后，更是偏于治療營衛三焦氣血陰陽不調[3]。

老師臨床中常以“柴桂龍牡方”為底方，化裁治療不寐、眩暈、汗證、圍絕經期綜合征等屬于營衛、三焦不調者，亦有用于治療頭痛屬陰陽不調者[4]，月經不調屬氣血不調者，舌痛、焦慮癥、抑郁癥、帶狀皰疹后遺神經痛、耳鳴、鼻鼽等病癥。

2.2 合方加減，靈活變通 “柴桂龍牡方”應用中常常據病證加減合方。此方雖然在柴胡桂枝湯的基礎上去掉了人參、半夏、大棗、生姜，若有中焦虛寒的指征亦會酌情應用。由于臨床中患者多中焦積滯、痰濕中阻，故合方枳術丸、保和丸、二陳湯、溫膽湯等的機會較多。證見脾胃虛寒時亦有應用人參、黨參，合方良附丸、理中湯、四君子湯等的機會。若陰虛舌苔偏少時，需加養陰之藥，如百合地黃湯、百合知母湯、酸棗仁湯、甘麥大棗湯等等。

3 驗案舉隅

3.1 病案1 田某，女，48歲。2017年5月28日初診。患者訴醒后汗出2年，近1周加重，影響生活。近1年自覺周身肌肉疼痛，呈間歇性、游走性。睡眠欠佳，納少，大便日1次。舌質淡暗，舌苔白膩，脈細緩。辨證：證屬陰陽失調，氣滯痰擾。治以調和陰陽，理氣化痰。處方：柴胡9 g，桂枝6 g，黃芩12 g，生白芍15 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，姜半夏9 g，陳皮12 g，茯苓15 g，枳殼9 g，竹茹9 g，炒雞內金15 g，焦山楂15 g，合歡皮15 g，炙甘草3 g。7劑，日1劑，水煎300 mL，早晚飯后溫服。

2017年6月4日，二診。汗出、睡眠好轉。仍肌肉疼痛，舌質暗紅，舌苔白，脈細弦緩。處方：上方去合歡皮加千年健15 g。7劑，日1劑，水煎300 mL，早晚飯后溫服。

按：患者醒后汗出2年，睡眠欠佳，《黃帝內經》云：陽加于陰謂之汗[5]，汗出日久則致陰陽失調、營衛失和，周身肌肉疼痛考慮可能為營衛氣血失和所致；舌苔白膩示痰濕困阻。故老師選用“柴桂龍牡方”合溫膽湯加減以調和陰陽，理氣化痰?；颊哧庩枴I衛調和，脾健運，痰濕除則病愈。一診老師考慮患者病久影響情緒，故加安神解郁之合歡皮，同時加炒雞內金、焦山楂健脾消導。二診汗出、睡眠明顯好轉，因其周身肌肉疼痛緩解不顯，故加千年健辛散溫通，入肝腎強筋骨。

3.2 病案2 陳某，男，33歲。2017年6月7日初診?；颊咴V近2～3月反復出現頭暈，近半年血壓升高明顯，血壓最高達130～140/100～110 mmHg。近3～4月睡眠欠佳，醒來后仍覺累乏。勞累后反應遲鈍、頭悶?；颊唧w型偏胖，從事銀行工作，食欲尚可，大便日3～4次，成形。舌質暗紅，舌苔薄膩，脈細弦緩。既往史：患高血壓病7～8年，未服藥治療，血壓最高達130～140/100～110 mmHg。辨證：證屬三焦不暢，氣血失和，濕邪困脾。治以調暢氣機，鎮心安神，化濕運脾和胃。處方：柴胡9 g，桂枝6 g，黃芩12 g，生白芍15 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，丹參15 g，蔓荊子9 g，焦山楂15 g，炒雞內金15 g，厚樸9 g，陳皮12 g，炙甘草3 g。7劑，日1劑，水煎300 mL，早晚飯后溫服。

2017年6月14日，二診。患者訴頭暈、睡眠均明顯好轉，血壓未降，效不更方，加以平肝清肝之藥輔助降壓。處方：柴胡9 g，桂枝6 g，黃芩12 g，生白芍15 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，杜仲15 g，鉤藤15 g，焦山楂15 g，陳皮12 g，茯苓15 g，蔓荊子9 g，炙甘草3 g。7劑，日1劑，水煎300 mL，早晚飯后溫服。

按：患者睡眠欠佳，睡眠質量差，從事銀行工作，較為緊張，故考慮其頭暈、血壓升高與此相關；患者體型偏胖，勞累后反應遲鈍、頭悶，考慮為濕邪困脾；舌苔薄膩示濕困中焦，脈弦示病位在肝膽。患者表現出來更顯著的病機是氣血的不調暢，濕邪的困阻，故選用“柴桂龍牡方”合平胃散加減。一診老師加消食藥，以期脾運胃開；由于此患者所表現之濕邪較為彌散，故去平胃散之蒼術，防其燥散之性；加蔓荊子清利頭目，丹參活血清心除煩。三焦氣血調暢則頭暈得止，睡眠得安。效不更方，二診加用降壓之藥。

參考文獻：

[1]熊曼琪.傷寒學[M].北京：中國中醫藥出版社，2007：210-211.

[2]王洪圖.黃帝內經素問白話解[M].北京：人民衛生出版社，2004：363.

[3]高建忠.明辨外感內傷 拓展經方應用（下）[N].中國中醫藥報，2011-7-18（004）.

[4]高建忠.臨證傳心與診余靜思[M].北京：中國醫藥出版社，2010：56-57.

[5]王洪圖.黃帝內經素問白話解[M].北京：人民衛生出版社，2004：56.