導師治療早期類風濕關節炎經驗

李國華 付濱 高常柏 梁丙楠

摘要：早期類風濕關節炎患者出現關節晨僵、腫痛，癥狀較輕，隨著病情的發展可出現關節變形，骨質破壞，不能逆轉。付濱教授重視早期類風濕關節炎的治療，主張以清熱開宣為主。用藥方面中西合參，既注重中藥的療效配伍，善用金銀花，并與忍冬藤配以藥對使用，同時也注重現代藥理研究。

關鍵詞：早期類風濕關節炎；金銀花；付濱

中圖分類號：R255.6 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2018）02-0019-02

類風濕關節炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是以外周關節骨破壞為特征的全身性自身免疫病。RA的致殘率、致死率較高[1]。RA早期病理表現為關節滑膜及其周圍炎性滲出，之后則促使血管翳形成，進而包裹關節軟骨，最終導致骨破壞，臨床上晚期可表現為關節畸形，甚至喪失功能。付濱教授是天津中醫藥大學第二附屬醫院碩士研究生導師，擅長于中醫治療風濕痹證。付濱教授強調早期積極治療以延緩或阻止類風濕關節炎骨質病變的發生發展尤為重要。付老師治療早期類風濕關節炎經驗豐富，筆者有幸跟師，受益匪淺，現將經驗介紹共饗。

1 辨析源由

對于外邪侵襲肢體，氣血經氣不利，導致的肢體出現或痛、或麻、或重著等癥，一般認為屬“痹證”的范疇。《素問·痹論篇》最早論述“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”之后歷代醫家對痹證的病因機轉有所發揮，卻少有對類風濕關節炎特征性的外周小關節變形的描述，大都以關節痛為主。故依以往“痹證”所述尚不能完全解釋RA的臨床癥狀及導致關節畸形的骨破壞機制。因此，付老師認為類風濕關節炎是不同于古代“痹證”的一種疾病，早期類風濕關節炎當屬“熱毒腫節”的范疇，“腫節”言其證，“熱毒”論其理，但可以借鑒古人治痹之經驗，金·張子和《儒門事親·指風痹痿厥近世差玄說》有云：“夫四末之疾……不仁或痛者為痹”“痹病以濕熱為源，風寒為兼，三氣合而為痹”。熱邪乃痹病之源，早期類風濕關節炎因熱邪客于經絡關節，蘊結不散，氣血運行受阻，故致關節晨僵、腫脹；雖有末端肢冷，皮膚不紅者似為寒像，此乃外寒內熱，為熱邪閉阻，陽氣被郁不達肢末所致，待熱邪閉久，不得外泄，形成熱毒，入絡客骨，形成廢疾，即使搜風剔絡之品未可驅之，再無逆轉之可能。因此當重視早期類風濕關節炎的治療，于熱邪侵襲關節尚未入絡客骨時驅邪外出。

2 治法用藥

2.1 開宣清熱，妙用金銀花 付老師認為早期類風濕關節炎屬于熱毒腫節范疇，治療當以清熱開宣為主，善用金銀花，金銀花為忍冬科植物忍冬含苞待放之花蕾，甄權在《藥性趨向分類論》中對金銀花論述：“味辛，主治腹脹滿，能止氣下澼”。辛能散能行，而花類藥物大多具有開宣發散的特性，同時付師認為，可借金銀花待含苞吐萼的開宣之勢，以通達經絡關節，祛邪外出。

古籍記載金銀花藥性為平性、寒性和溫性[2]，然而入藥部位各有不同。經考證，宋代以前出現的“金銀花”一名，主要代指其植物全草，宋代以后，金銀花被單獨入藥[3]。直至清朝時期，醫家對金銀花清熱解毒的功效達成一致[2]。因此采用金銀花開宣清熱，祛邪外出。同時參照藥理研究，金銀花具有抗炎解熱、抗氧化、免疫調節等作用[4]。治療類風濕關節炎早期晨僵不利，必用金銀花，可以開宣達肢；腫脹熱痛，必用金銀花，可以清熱透邪。

藥典中記載金銀花和山銀花的性味歸經，功效主治均相同。1963版《中國藥典》首次收載金銀花為忍冬科植物忍冬的干燥花蕾或初開的花[5]。2010版《中國藥典》中收載灰氈毛忍冬、紅腺忍冬、華南忍冬和黃褐毛忍冬初開的花或干燥花蕾四種山銀花來源[6]。藥理研究顯示，兩者均含有較大量的綠原酸，綠原酸具有廣譜的抗菌性、抗病毒作用[7]，而金銀花中黃酮類化合物較山銀花豐富[8]，黃酮類化學物尤其具有顯著地抗炎作用[9]。Ok-Hwa Kang等[10]人也證實金銀花中的木犀草素能明顯抑制炎癥細胞的誘導，對RA等炎性疾病有調節作用。鑒于產區及貨源[11-12]，北方醫家更習慣于采用金銀花。天津地處北方，付老師因金銀花療效頗著，亦認同其功效。

2.2 比類推理，佐以忍冬藤 《素問·示從容論篇》有云：“若能覽觀雜學，及于比類，……可以十全”“循法守度，援物比類，化之冥冥”。類風濕關節炎多侵蝕人體小關節，類似于樹枝末端，而藤類藥纏繞蔓延，因此付師取忍冬藤“以枝達肢”之意以作用于肢體末端。《本草便讀》談及金銀花“通經入絡，取用其藤”，《本草求真》亦云：“藤類象筋，故抽掣病由筋生者，必為之用。”忍冬藤與金銀花同出一處，倪朱謨在《本草匯言》對忍冬藤描述：“葉、花、根功用相同，驅風除濕，散熱療痹。《本草綱目》云：“忍冬，莖葉及花，功用皆同”，從歷史沿革看，兩者功效相似。藥理研究也顯示，金銀花與忍冬藤藥理作用相似，均具有抗炎、抗氧化等作用，對免疫系統也都具有一定的影響[13]。

付老師認為治療早期類風濕性關節應足量應用金銀花，少用則力單無功，甚則延誤病情，而藥典記載金銀花用量為6～15 g，因此付師權衡之下選用同出一處作用相似的忍冬藤，兩者相使為用，聲應氣求，相配相宜，既能增強金銀花清熱之效，又能發揮忍冬藤“以枝達肢”之功。

2.3 君臣有序，斟酌佐與使 付老師治療早期類風濕關節炎遣方用藥時，注重君臣佐使的配伍，《素問·至真要大論》：“主病之謂君，佐君之謂臣，應臣之謂使”。在治療類風濕關節炎早期時，多以金銀花、忍冬藤共為君藥，清熱開宣；黃芩、梔子等為臣藥加強清熱之效；付老師注重“未病先防，既病防變”，佐以川芎、秦艽、全蝎等活血、搜風、通絡之品阻其入絡，配以淫羊藿等寒熱并用，以佐制寒涼太過，同時甘草調和諸藥，桑枝、忍冬藤等引導藥物達病所均為使藥。君臣佐使的巧妙配合使藥效更加顯著。

3 病案舉例

某女，52歲，于2017年8月2日初診。患雙手關節腫痛、晨僵已半年，未予以重視，近兩日，每于晨起雙手關節腫脹不能收持，疼痛頻繁，查類風濕6項：ANA（-）、RF（-），抗-MCV：360.5U/mL，遂前來就診，老師診視：知其雙手關節晨僵，腫脹，舌淡紅而干，其脈為沉之象。蓋因熱邪閉阻關節，使關節活動不利，然皮溫不高，關節無變形，乃熱邪初入，未能深踞，“熱毒”證候出現為本病機轉之象，當速投清熱開宣之品，予：金銀花15 g，忍冬藤15 g，黃芩15 g，梔子10 g清熱開宣相須為用；該病者年52歲，《素問·上古天真論》有云：女子“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”，肝腎精血虧虛，則枝末關節絡脈空虛，因腎主骨，肝主筋，其華在爪，故以石斛10 g，生地15 g，白芍10 g，川芎10 g，當歸10 g養虛扶正為本；熱毒久羈，循經入絡，必貫通經達絡之品，故以秦艽10 g，全蝎6 g搜剔竄透。7劑后，腫脹、晨僵未增劇，卻道口干、手臂覺涼，察舌淡苔薄白，脈沉，知其邪呈漸盛之勢，熱邪傷陰而口干，熱邪閉阻，陽氣不通而手臂感涼，將方中金銀花增至20 g，并加桂枝6 g，桑枝10 g，以強清熱開宣，“以枝達肢”通絡關節之力，佐麥冬10 g養熱傷之陰，14劑后仍訴手臂涼，余癥皆減，增桑枝至15 g。14劑后諸癥皆減。原方繼服半月余，諸癥悉已。

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