導師運用中醫經典辨治血液病經驗總結

盧佳岑 張超一 馮帥 李妮雪 郭利華

摘要：導師郭利華教授，多年來潛心研究中醫學四大經典著作，有扎實的中醫理論基礎，臨證中力主“能中不西、先中后西、中西并重”的思想，倡導“治未病”、“帶瘤生存”的觀點，主張“中醫藥治療應貫穿在惡性腫瘤的每一個階段”，力推“合理用藥”，其對于血液病的治療，結合中醫經典，調和人體氣血陰陽的平衡，從整體出發，對于臨證治療血液病有其獨到的見解。

關鍵詞：貧血；出血；髓外浸潤；發熱

中圖分類號：R552 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2018）02-0016-04

“中醫血液病學”是依據中醫基本理論，借鑒現代技術與思維來規范血液病名詞術語、闡述生理功能、探討病因病機與證治規律、制定綜合防治與調護方案、建立療效評價體系的臨床學科。古代雖沒有血液系統各種疾病的相應病名，但中醫血液病的流源歷史悠久，歷代醫家多有論述[1]。結合1997年頒布的《中華人民共和國國家標準中醫臨床診療術語疾病部分》（簡稱“國標”）和一些期刊[2]對于血液病名及其病機的規范化探討，中醫常見血液病有如下：髓勞（再生障礙性貧血）、紫癜病（血小板減少性紫癜）、惡核（惡性淋巴瘤）、骨髓瘤（多發性骨髓瘤）、貧血（骨髓增生異常綜合征、溶血性貧血）、白血病（急、慢性白血病）。導師郭利華教授是南京中醫藥大學博士研究生導師，云南省中醫醫院碩士研究生導師，擅長于中西醫結合治療腫瘤疾病。現結合導師的臨床經驗梳理中醫經典辨治血液病。

1 貧血（再生障礙性貧血、溶血性貧血、骨髓增生異常綜合癥）

中醫經典理論中沒有單一的貧血定義，從《黃帝內經》中的血液病血虛、血枯、血勞、髓枯、髓勞，到《諸病源候論》的虛勞，乃至現代醫家總結的髓毒勞，都對貧血的相關病證的論述，認為該病證是外感內傷情志等導致的精血虧虛，同時又引起正氣虛損，最終導致氣血兩虛的一類病證。西醫臨床上這一類血液病多見于再生障礙性貧血、溶血性貧血、骨髓增生異常綜合征等。

1.1 補血兼顧補氣 《靈樞·決氣》中早已有敘述：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”中焦脾胃受納運化飲食水谷，吸取其中精微物質，即所謂‘汁，在中焦脾胃處吸收來自心腎肝脾的四旁之氣，變化成紅色的血液充盈脈中。而在血液化生的每一個環節中都離不開相應臟腑之氣的推動和激發作用，這是血液生成的動力，即所謂氣能生血，因而在貧血病人常規補血的同時，還應兼顧補氣，使氣血之間恢復協調平衡狀態，才能提高療效。 同時此乃臨證辨證論治血虛病證的基本原則之一。 臨床上導師常用黃芪、黨參、太子參、白術等補氣之藥。《本草匯言》：“人參補氣生血，助精神養神之藥也。”如經方有八珍湯（《正體類要》）脾氣虛衰時，氣虛不能生血，久病至氣血兩虛時，將人參與當歸、熟地、白術等藥相配伍加強氣虛雙補之功效。對于面色蒼白或萎黃、頭暈、心悸乏力之氣血兩虛證時，可加大用黨參的量以替人參行緩補之用，常治療氣血虛之輕癥和慢性疾病患者。農本草經有言，黃芪為補中益氣之要藥，其既補氣又生血，如當歸補血湯（《內外傷辨惑論》）。太子參乃為補氣藥中的清補之品，其性平力薄，氣陰兩虛、陰虛火旺輕證者常用。

1.2 陽中求陰，陰中求陽 《景岳全書·血證》中有言：“人有陰陽，即為血氣。陽主氣，故氣全則神旺；陰主血，故血盛則行強。人生所賴，唯斯而已。”因而導師在臨證治療中，在滋陰劑中佐以補陽藥，如仙茅、仙靈脾、補骨脂、杜仲、益智仁等，在補血劑中佐以補氣藥，如前述人參、黃芪、黨參、太子參、白術等，即所謂“陽中求陰”；在助陽劑中，適當佐以滋陰藥，如北沙參、南沙參、百合、麥冬、黃精、枸杞子、墨旱蓮、女貞子、鱉甲、龜板等，在補氣劑中佐以補血藥，如當歸、熟地黃、白芍、阿膠等，即謂“陰中求陽”。以使陽得陰助而生化無窮，陰得陽升而泉源不竭。古人亦有經驗，陽虛易治，陰虛難調，遵循“逆者正治，從者反治“的原則，因“陽勝則熱，陰盛則寒”，陽虛多半生有外寒，得溫即通，陽虛則受補，反之，陰虛生內熱，耗血動血，虛不受補，多以養陰生津、氣血雙補為主。

1.3 精血同源 肝藏血，腎藏精，精血相互滋生，精與血都化源于脾胃消化吸收的水谷精微，故稱“精血同源”或“肝腎同源”。臨床上多用仙茅和仙靈脾、杜仲和續斷、墨旱蓮和女貞子、當歸和熟地等藥對滋補肝腎；而精和血都由水谷精微化生和充養，兩者的化源相同，脾胃運化輸布，變飲食水谷為水谷之精，是人賴以維持生命活動的精微物質，又稱為后天之精，《素問》“脾為孤臟，中央土以灌四傍。”故臨證對于血虛的的治療，在肝腎并治的同時，應該兼顧健脾護胃，臨床上多加用黃芪、白術、山藥、茯苓、薏苡仁等健脾藥，組方上常選用四君子湯、六君子湯、香砂六君湯加減加強益氣健脾的作用。

2 出血（紫癜病）

出血在中醫經典的論述中屬血證，早在清朝的唐宗海《血證論》中有言，治療血證的四大法：“止血、祛瘀、寧血、補血”對于后世的臨證治療起到了指導的作用。

2.1 止血 血證急癥以止血為第一要法，對于下血，唐宗海認為下血與吐衄同是血病，治療上遵從“高者抑之，下者舉之”的治療原則。臨床上風熱傷肺證者多用桑菊飲加減，肝火上炎者多用梔子清肝湯加減，胃熱鼻衄血者多選用玉女煎加減，上竅出血血色淡紅伴神疲乏力、心悸氣短者常選用歸脾湯，實熱齒衄者多選用清胃散加減，齒陰虛火旺齒衄者多選用知柏地黃湯加茜草，肺燥咯血者多用桑杏湯加減，陰虛咯血者選用百合固金湯加減，肝火犯胃的吐血證多選用龍膽瀉肝湯加減；下血證臨證治療中常加小薊、大薊、槐花、側柏葉、白茅根等涼血止血藥。下血者加用升麻以升舉止血。

2.2 祛瘀 血證在出血之后，未排出體外之血，乃離經之血，即是瘀血，不僅可變生氣滯、熱、痛、積聚、虛勞等證，還可與痰、熱等互結，因而應遵循“凡血證，總以祛瘀為要”的治療原則，以消瘀為第二要法，臨床上常加以三七、蒲黃、茜草、仙鶴草等化瘀止血，方藥上常選血府逐瘀湯、桃紅四物湯等。

2.3 寧血 對于血止之后，為了防止再次出血，必須用藥安之，故以寧血為治療血證的第三要法。縱觀臨床血證的病因分析來看，氣機逆亂為出血的一大病因之一，《血證論》言：“運血者，即是氣。”氣機調暢，氣行則血行，血液正常運行得以保障；同時氣能攝血，血液在脈中正常遁行也離不開氣的固攝作用，主要體現在脾氣統血的生理功能之中。血證的中后期治療中，血止后常配以補氣、行氣、降氣、提升等和健脾補氣的藥物，如陳皮、砂仁、枳實、木香、川楝子、九香蟲、蒼術、豆蔻、白術等。

2.4 補血 血出后氣血耗散，繼而后期多半會傷至陰陽，故以補虛為治療血證的收工之法。血證后期氣虛下陷者多選用補中益氣湯加減，氣血雙虧者多選用八珍湯加減，陰虛火旺者多選用六味地黃湯加減，陽虛內寒者多選用腎氣丸，陰陽兩虛者多選用地黃飲子加減。

3 髓外浸潤（惡性淋巴瘤、白血病、多發性骨髓瘤）

血液系統惡性疾病的髓外浸潤常常是引起嚴重并發癥的病理途徑之一。中醫將之歸為痰核、惡核、失榮、癥瘕、積聚等病證，其病機是以肺、脾、肝、腎等臟腑的虧虛為本，痰毒瘀結為標，而髓外浸潤則屬于中醫傳變理論的范疇。西醫臨床常常表現為惡性淋巴瘤、白血病、多發性骨髓瘤。

3.1 “病痰飲者，當以溫藥和之” 《金匱要略》中，廣義痰飲的形成，是因為肺脾腎三臟陽氣虛弱，氣化不利，水液停聚而成。飲為陰邪，遇寒則聚，遇陽則行，得溫則化。因而治療痰飲，需投以溫藥，以振奮陽氣，開發腠理，通調水道；但同時溫藥又不可太過，亦非燥之補之，應以和為原則。臨證治療上常選用陽和湯加減，其中熟地、當歸鹿角膠能生精補血，丹參、肉桂、炮姜合用以溫陽散寒，活血通絡，膽南星用以化寒痰，溫陽益腎，補而不滋膩，溫通經脈通而不散。

3.2 “血實宜決之”合“溫中補虛” 《素問陰陽應象大論》中指出，血實是指以血分兼有寒熱之邪的證候，其病機為血邪相互搏結、正氣尚為充實。在中醫血液疾病的診療中，可將骨髓增殖性疾病/腫瘤所表現證候歸為血實或血積這一類病證。其治則為“決”，即為將凝注留積體內的瘀血用刺、破、化、散的方式祛除；將蓄積之毒邪決瀉而出以推陳致新，杜絕疾病的傳變。臨證治療上常選用血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯加減，活血祛瘀化痰，軟堅行氣止痛，而氣滯血瘀痛甚者，加以羌活、延胡索、白芍、烏藥活血止痛，伴有發熱者加用青蒿、地骨皮、鱉甲。《金匱要略》中，“五勞虛極羸瘦，腹滿不能飲食…緩中補虛，大黃蟄蟲丸主之。”大黃蟄蟲丸具有祛瘀生新的功效，主要用以治療五勞虛極、干血內停之證。“祛瘀而不傷正，補虛而不留邪”的特點，能夠兼顧血液系統惡性疾病本虛而痰結血瘀的病證特點，為臨證治療提供了理法方藥的依據。

3.3 “邪之所湊，其氣必虛” 《素問評熱病論》中，上述內經的條文，提示了疾病的發生、傳變、轉歸始終伴隨著正邪的交爭，因而在臨證中，既應注重祛邪解毒，又要重視固護正氣，從而避免疾病惡化。如以祛邪為主的天龍、地龍、龍葵、八月札、石見穿、全蝎等方藥中，還應根據患者體質，輔以黃芪、當歸、黨參等益氣養血扶正之品。《黃帝內經》特別強調：“正氣存內，邪不可干”可見在邪氣入侵體內時正氣強弱的重要性。

3.4 充實元氣，當調脾胃 “見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”《金匱要略》中有述，臟腑經絡之病均有可能傳變其他病變臟腑經絡，而《脾胃論》中也有言：“充實元氣，當調脾胃”，本條文提示在掌握疾病傳變規律的基礎上，強調調補脾胃，資化源，養氣血，益先天，調整脾胃功能正常，則臟腑氣血陰陽調和，調治未病之臟腑經絡，虛實異治，從而防止疾病的蔓延，保證機體的健康。而惡性血液病現代醫學治療上以化療為常規治療，在治療的同時多半傷及人體正氣，陰陽失衡，脾失健運，臨證治療上常選用黃芪、黨參、白術、茯苓、等健脾補氣之藥，調理脾胃應貫穿腫瘤治療的的始終，脾胃虛弱是機體正虛的一面，而腫瘤的病理產物邪毒、瘀血、痰凝等則是邪實的一面，扶正與祛邪相結合，從脾胃著手，改善患者全身狀況，提高機體的抗病能力，保持內環境的穩定，對于腫瘤的發生、發展及轉移有重要的意義。

4 發熱（惡性血液病并發癥）

血液病中的發熱，按病因可分外感與內傷。外感多由外感風寒，寒邪侵襲而致衛陽郁閉；伏氣化熱，內里邪熱熾盛；風溫上受，衛失宣泄，風溫發熱；疫毒內盛，傷及骨髓，濕熱之邪，留戀三焦，三焦熱盛；內傷多由情志不遂或飲食失節、勞倦過度、陰陽虧虛、臟腑失調。其中又可按虛實辨證，而分為虛證發熱、實證發熱，抑或虛實夾雜。

4.1 輕清宣透 清·吳塘《溫病條辨》中，“輕”即輕開肌表、祛表風邪；“清”即清解，用寒涼之劑清熱解毒。宣透，是指宣發透散在衛表之邪，輕清宣透包其要義輕清熱毒合輕透發散，二者缺一不可。血液病發熱患者多為本虛體質，一旦出現微風寒、周身痛等外感衛分之證，若用苦寒的藥物來直折，不僅不能截斷病勢，反而會傷及正氣、引邪入里，以致于病深難解；所以應以輕清宣透之品，則可使邪去而不傷正、病情向愈，吳鞠通創制的銀翹散即體現了這一思想的精華。

4.2 實火宜瀉，虛火宜補 明·張介賓《景岳全書·火證》中言：“虛中有實者，治宜以補為主，而不得不兼乎清；若實中有虛者，治宜以清為主 而酌兼乎補”以上論述提示臨證時應根據患者證候、病機的差異而采用不同的治法，屬實者，宜以解郁、活血、除濕為主，臨證選方上常用柴胡疏肝散、逍遙散、血府逐瘀湯、五苓散、苓桂術甘湯，適當佐以清熱之品如石膏、知母、蘆根、淡竹葉、梔子、夏枯草等。屬虛者，則應益氣、養血、滋陰、溫陽，臨證選方上常用四君子湯、補中益氣湯、當歸補血湯、歸脾湯、六味地黃丸、腎氣丸等，除陰虛發熱可適當配伍清退虛熱的藥物如青蒿、地骨皮等外，其余均應以補為主。對虛實夾雜者，則宜兼顧之。

4.3 甘溫除熱 金元·李東垣《內外傷辨惑論》中，其以補中益氣湯作為治療氣虛發熱的主要方劑，此法指用味甘性溫的藥物治療氣虛發熱或血虛發熱，因虛為其發熱之本，治療中應以益氣養血為主，不可直用苦寒藥物，以傷人體之陽。常用人參、黃芪、炙甘草、當歸等益氣養血的藥物進行配伍，代表方劑有補中益氣湯、當歸補血湯等。

4.4 清熱滋陰利水 血液病發熱患者，臨證中可伴有小便排出的不暢，此類患者實際為余熱邪氣尚存體內，津液的虧乏而水液氣化不利；這時一味清熱或利水不但不能達到邪去正存，反而會進一步損傷津液，不利于疾病的向愈，因而在清熱利水的同時，伴以滋陰之法，才可使余熱之邪盡除、水液氣化復權。實指溫邪易于化燥傷陰，在血液病治療中應時刻顧護津液，溫病的各個階段都應重視滋陰之法的重要性，血液病患者出現發熱的癥候，無論是汗液開泄，抑或熱邪內熾，都伴隨著津液的耗傷，津液的流失，因而在清熱解毒的基礎上，還應輔以增液生津、滋陰涼血之品如北沙參、南沙參、百合、麥冬、石斛、黃精、枸杞子、鱉甲等；當邪熱己退，往往以陰液損傷為主要證候，此時更應以救陰為重。臨證選方上常選用一貫煎、麥門冬湯、百合固金湯、養陰清肺湯加減等，加強滋陰潤燥的功效。

5 體會

從中醫的角度來考慮血液病，不論何種血液病，其發病的過程大致是：先有機體臟腑的虛勞虧損，而后邪實毒聚，或是邪毒內服，耗傷機體正氣，致氣機失常，寒濕壅滯，進而發病，臨床上導師治療血液病常采用“疏調氣機與扶陽理論”兩手并抓的治療思路，疏調氣機的治法著重在維護肝臟的正常疏泄功能的同時輔助以健脾補腎，用來保持人體氣機的條暢運行，使體內氣血陰陽維持一個相對協調與平衡的狀態，以利于 病體生理常態的恢復，而非單純疏肝解郁之法；而扶陽理論的臨證要點即是重視人體陽氣的重要性，血液腫瘤在發病時均可導致機體生理功能減退，加上苦寒之中藥、化療、激素抗生素的使用，情志不暢等因素均降低了人體的生理功能，而至外寒更易侵入人體產生寒邪，因此在治療上更需要扶陽，對于陽虛的血液病患者，重用附子、桂枝、干姜、細辛、吳茱萸等，從少陰病入手“寒者熱之，虛則補之”的正治法以及“熱因熱用的”的反治法，用來達到扶陽氣之目的。導師在血液病的臨證治療中兼顧兩者的優勢，使機體氣機調達，陽氣漸復，使廣大就醫的血液病患者受益頗深，值得初入臨床的腫瘤科醫生借鑒和學習。

參考文獻：

[1]董青，侯麗，許亞梅，等.《中醫血液病名詞術語整理與詮釋》研究思路探討[J].中國中醫基礎醫學雜志，2015（9）：1095-1096.

[2]陳信義，麻柔，李冬云.規范常見血液病中醫病名建議[J].2009，29（11）：1040-1041.