彌漫大B細胞淋巴瘤合并多發性骨髓瘤1例

孟凡珂　鄭潔蓉　黃凱凱　李丹　廖凱權　盛良翮　曾錦榮　曾慧蘭

暨南大學附屬第一醫院1血液科，2腫瘤科（廣州 510630）

患者男，78歲，因“發現左頸腫物進行性增大1年”于2015年9月23日入院。1年前患者發現左頸部鵪鶉蛋大小腫物，逐漸增大，2015年9月16日CT：左側頸中下部占位，考慮淋巴瘤。查體：左頸部捫及約3 cm×4 cm腫物，質韌，無壓痛，觸之無活動。雙下肢中度水腫，余查體無異常。血常規、電解質、凝血功能及肝腎功能未見異常。2015年10月12日左頸腫物病理：彌漫大B細胞淋巴瘤；免疫組化：LCA（3+），CD20（2+），ki?67約40%（+）。診斷：彌漫大B細胞淋巴瘤。2015年10月23日予“CEOP”方案化療，2015年11月15日、2015年12月6日、2016年1月10日、2016年3月14日予“R?CEOP”方案4療程化療。2016年3月20日左腋窩及左胸壁腫物進行性增大。2016年4月1日左胸壁腫物病理：彌漫大B細胞淋巴瘤；免疫組化：MUM1+、CD10-、BCL?6-。2016年4月9日、5月9日予“R?GemOx”方案 2個療程化療。2016年5月10日 PET?CT：左頸部IV/V區及縱隔2R/3A組、左側腋窩、右側膈上前組、右側盆腔多發淋巴結，糖代謝增高。2016年5月17日左胸壁腫物逐漸破潰，予抗感染治療。2016年5月23日骨髓涂片：漿細胞占18%，染色形態可見雙核及多核漿細胞；血清免疫固定電泳：單克隆免疫球蛋白類型為IgA?κ型；骨髓活檢：漿細胞骨髓瘤（瘤細胞約占40%）；免疫組化：CD38（+）、CD138（+）、Kappa（+）、CD20（-）、MUM?1（+）、CD56（+）、Ki?67（-），符合漿細胞骨髓瘤。2016年6月2日血常規：血紅蛋白94 g/L，血小板及白細胞未見異常；血鈣 2.26 mmol/L；肌酐 77 μmol/L；β2微球蛋白3.13 ng/L；κ?免疫球蛋白輕鏈8.06 g/L；血清蛋白電泳Beta2 24.7%。更新診斷：（1）彌漫大B細胞淋巴瘤（non?GCB型，IV期B組，IPI 5分）；（2）多發性骨髓瘤（IgA?κ型，ISS分期 I期）。2016年6月8日予“CE”方案（異環磷酰胺+依托泊苷）化療，同時予沙利度胺。化療后重度骨髓抑制，予升白、補充血小板及營養支持等對癥治療。2016年7月8日胸悶、心悸明顯，咳嗽、咳痰，痰黏難咳，予胸腔積液引流、抗感染、強心、利尿等治療后無好轉。2016年7月12日患者出現寒戰，高熱，呼之不應，點頭呼吸，經搶救無效后宣告臨床死亡。

討論彌漫大B細胞淋巴瘤（dif?fuse large B cell lymphoma，DLBCL）是成年人非霍奇金淋巴瘤（non Hodgkin lymphoma，NHL）最常見的類型。本例結合病理形態、免疫組化（LCA3+、CD202+、ki?67+、MUM1+、CD10-、BCL?6-）及IPI 5分，確診DLBCL non?GCB型，高危組，提示預后不佳。多發性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一種漿細胞異常增殖的克隆性惡性疾病，患者初診時兩次淋巴結病理及胸壁結節病理均診斷為B細胞非霍奇金淋巴瘤，隨病情發展，血清出現大量M蛋白，骨髓中漿細胞增多，診斷為DLBCL（Ⅳ期B組）并發MM（IgA?κ型）。兩種腫瘤同時發生國內外時有散在報道，有國外學者稱之為同時性多原發性腫瘤，機制尚未明確，可能存在以下機制：（1）藥物毒性導致第2腫瘤發生。放化療可明顯增加第2腫瘤的概率，該病例兩種腫瘤發生間隔2年，不排除此可能。（2）兩種血液疾病均為B細胞起源，同時呈現可反映腫瘤B細胞的多向轉化，有學者發現由兩種細胞類型合成的單克隆Ig具有相同類型的輕鏈，血清和細胞內漿細胞Ig表達的獨特型決定簇可在淋巴瘤細胞表面Ig上檢測到，猜測是否存在淋巴瘤細胞轉化為漿細胞的可能。（3）在DLBCL中存在caspase募集結構的膜相關鳥氨酸激酶（CARMA1）基因的突變，尤其non?GCB亞型明顯，CARMA1基因表達與多發性骨髓瘤癌基因蛋白（MUM1）表達可能呈正相關，男性多于女性。該病例表達MUM1，未檢測CARMA1基因，存在CARMA1突變可能大，而MUM1的癌基因功能最先在MM中發現并強表達。

該病例合并兩種腫瘤的轉變機制尚未闡明。有學者發現慢性淋巴細胞白血病（chronic lymphocytic leukemia，CLL）伴IgA型MM，具有相同獨特型，即Ig抗原結合區序列相同；而部分NHL其組織形態及免疫表型均與CLL相同。本例提示同屬于B淋巴細胞起源的血液腫瘤存在某種內在聯系。但具體機制及意義尚待進一步研究。