朱清華，韓庚奮，張成生

單純大多角骨折非常罕見，僅占腕骨骨折的3%～5%，80%的大多角骨骨折伴發腕部其他骨折,而在大多角骨骨折中，有20%屬于矢狀面劈裂型骨折[1-2]。孤立的大多角骨冠狀面骨折少有文獻報道，在臨床上常被漏診，如延遲治療，常常會導致手功能部分受損[3]。本文報告1例罕見的大多角骨骨折。

臨床資料

患者男性，64歲，主因“道路交通事故致頭痛伴惡心、嘔吐1h”入院。查體：意識清楚，生命體征平穩，左側顳頂部可觸及一血腫，約4cm×3cm大小，左肩、左肘、左臀部有多處皮膚擦傷，左手腫脹，左食指活動受限。CT示：顱骨及腦實質未見異常；左顳部頭皮血腫。左手X線正側位片示：左腕部大多角骨冠狀面骨折。追問病史，患者有摔傷后一過性昏迷，出現逆行性遺忘。入院診斷：(1)腦震蕩；(2)左腕部大多角冠狀面骨折；(3)左顳頂部頭皮血腫。給予甘露醇脫水、止吐、補液治療3d，患者無惡心、嘔吐，但仍覺輕微頭痛。入院5d后在臂叢麻醉下行左腕部大多角骨骨折經皮穿針克氏針外固定術，3根1.1mm克氏針交叉固定并行石膏固定，術后5周拆除，復查X線片顯示骨折線模糊，克氏針位置良好。囑患者行腕部功能鍛煉。術后6周復查X線片示：關節面平整，骨折解剖復位。拆除克氏針，左拇指外展，對掌功能基本完全恢復正常。

討 論

大多角骨遠端為鞍狀關節面，關節囊及韌帶較為松弛，允許第1掌骨近端有較大范圍的活動，近端與舟骨成關節，為滑動關節。尺側與小多角骨成關節。掌側有一凸起，稱大多角骨結節，有屈肌支持帶、拇短展肌和拇對掌肌附著。大多角骨尺側有一溝槽，橈側腕屈肌肌腱由此經過。大多角骨背側、外側和掌側均滋養血管，是腕關節中最富有血液供應的腕骨之一。

有將近50%的大多角骨骨折是摩托車摔傷導致[4]。生物力學機制表明：絕大多數大多角骨骨折是由于摔倒時，手腕伸展略向橈側偏，間接暴力傳導所致，有少數大多角骨骨折則由直接暴力損傷所致。

體檢時可見腕部橈側疼痛腫脹，對第一掌骨加以軸向壓力，第一掌骨基底近端疼痛，拇指活動受限，但有一點需注意的是鼻煙窩無壓痛，此點可鑒別舟狀骨骨折還是大多角骨骨折。臨床上大多角骨可疑骨折，可攝腕管位X線片或行CT檢查確診。

根據Walker’s分型[5]：大多角骨骨折可分為Ⅰ型:中部橫行骨折；Ⅱ型：橈側劈裂骨折；Ⅲ型：尺側內角骨折；Ⅳ型:軸向骨折(骨折線與第一掌骨解剖縱軸平行)；Ⅴ型：粉碎性骨折。本例大多角骨冠狀面骨折不屬于上述Walker’s分型，少有文獻報道。

大多角骨骨折Ⅱ型和Ⅳ型是骨折波及關節面，容易導致掌指關節脫位[5-6]；在臨床實踐中，大多數大多角骨可以采取閉合復位非手術治療[7-8]。通常關節面移位>1mm,須切開復位內固定；反之，閉合復位石膏托固定6周[9]。

切開復位內固定可以采取橈背側入路，術中需注意保護橈神經淺支和橈動脈，縱行切開關節囊，暴露關節第一掌骨、大多角骨關節，重建復位關節面，采用空心螺釘固定。使用1.2mm克氏針固定關節，石膏固定拇指于休息位。不利之處：血供破壞，神經損傷。當然，切開復位也可經關節鏡復位內固定[10]。

對于Ⅱ型大多角骨骨折，克氏針結合石膏固定可以收到很好的療效。據文獻報道，使用克氏針經皮穿針固定，可以避免血供破壞，保護軟組織，而且能減輕第一掌骨的軸向壓力，結合石膏固定，能夠加速骨折的愈合[11]。缺點是石膏固定時間長，可能造成掌指關節僵硬。本例采用克氏針經皮穿針固定結合石膏固定，療效確切，術后6周拆除克氏針，拇指外展、對掌功能與健側無明顯區別。