解剖標志及三維CT無創定位在亞厘米肺結節胸腔鏡手術中的作用

郭清奎 鄭敏 徐燁 朱辰 錢文良 王寧 趙聞 尚鳴異 朱才松 馬駿 楊靜

上海市同仁醫院，上海交通大學醫學院附屬同仁醫院1胸外科，2影像介入科，3病理科（上海200336）

近年來肺癌發病率及病死率均居第一位，由于健康意識增強及體檢采用胸部薄層高分辨CT檢查，臨床上被發現的直徑在10 mm或以下的小結節（亞厘米結節）或淡片狀磨玻璃樣改變（ground-glass opacity，GGO）的肺內小結節越來越多，由于呈GGO改變的肺部病變或伴有實性成分的GGO或結節，其惡性比例甚至可以高達59%～73%，因此，對于可疑惡性的肺內小結節，均主張早期電視胸腔鏡手術（VATS）探查切除病灶，然而對于亞厘米結節，術中病灶定位常常是操作的難點，給診治工作帶來了極大挑戰，目前文獻報道的術前CT不銹鋼絲穿刺定位、美蘭染色、注射硬化劑及術中超聲定位等各種定位技術各有其優缺點及局限性［1-3］。薄層CT及三維重建技術可以準確顯示和測量肺結節在肺組織不同肺段的具體部位，及其前后左右上下等不同維度距離肺表面不同解剖標志的距離［4-5］。本研究的目的是探討解剖標志及三維CT無創定位在亞厘米肺結節胸腔鏡手術中的臨床應用價值。其意義是實現肺部亞厘米結節的便捷精準的無創定位，減少創傷、避免放射損傷以及有創定位的不良反應。筆者根據解剖標志及三維CT資料在無創條件下判斷病灶部位，決定VATS術中需要切除的肺組織范圍，對38例亞厘米肺結節進行無創定位及VATS治療，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年10月至2017年5月我科共收治38例亞厘米肺結節患者，術前均行薄層CT掃描及三維重建結合解剖標志予以定位行VATS治療。其中，男16例，女22例，平均年齡51歲；肺小結節直徑0.5～1.0 cm，平均0.8 cm；肺小結節距離胸膜0.3～4.0 cm。

1.2 操作及定位方法

1.2.1 切口選擇VATS采用的切口有三孔、二孔及單孔。三孔：觀察孔，1.5 cm切口，腋中線第7肋間或第8肋間；主操作孔，2.0～3.0 cm切口，腋前線第4肋間或第5肋間；輔操作孔，0.5～2.0 cm切口，腋后線第6肋間或第7肋間。二孔：觀察孔，1.5 cm切口，腋中線第7肋間或第8肋間；主操作孔，2.0～3.0 cm切口，腋前線第4肋間或第5肋間；單孔：觀察孔及操作孔，3.5～5.0 cm切口，腋前線第4肋間或第5肋間。進入胸腔，根據解剖標志和三維CT影像資料，觀察測量判斷肺膨脹狀態下病灶位置及邊界，確定所需切除的肺組織范圍，電凝標記，肺萎陷后，用卵圓鉗抓住預切除的肺組織，將包含結節的肺組織用內鏡切割閉合器切除，提出胸腔。檢查標本并用絲線標記肺結節組織術中送冰凍病理，如病理報告明確為浸潤性腺癌或低分化癌，則進一步行VATS下肺葉切除術及縱隔淋巴結采樣或系統性清掃術。

1.2.2 定位方法根據解剖標志確立一個水平位置高低的參照面，先判定結節在肺葉肺段內該水平面上的坐標位置，離各個解剖標志的距離是多少，再根據三維CT重建資料（包括橫斷面、冠狀面及矢狀面）來判定肺結節在肺葉肺段中的立體位置，在其前后、左右、上下等不同的方向和維度，測量肺結節距離上述解剖標志的距離。肺膨脹狀態下，用電凝做好標記，以結節為中心，采用三點定位法，距結節約0.5 cm處電灼肺表面共三處，由此肺結節位置不容易出現大的偏差。肺萎陷后，在三點電凝的中心尋找肺結節，故可以找到病灶，從而實現精準切除。

1.2.3 肺組織切除范圍本組肺組織切除范圍包括：肺楔形切除、擴大的肺楔形切除、肺段切除和肺葉切除。

2 結果

2.1 手術結果本組38例患者行VATS切除的局部肺組織中均包含病灶，表明根據解剖標志及三維CT重建資料判定的亞厘米肺結節患者皆獲得成功定位。其中，結節分別位于患者右肺下葉及右肺中葉1例。結節位于右肺上葉12例（其中尖段4例，前段3例，后段5例），右肺下葉8例（其中背段4例，外基底段2例，后基底段2例），右肺中葉3例（其中外側段2例，內側段1例），左肺上葉9例（其中尖前段3例，后段2例，舌段4例），左肺下葉5例（其中背段3例，前基底段1例，內基底段1例）。36例成功實施VATS亞厘米肺結節的肺楔形切除（18例）、擴大的楔形切除（10例）及肺段切除（8例）。2例患者因結節位置較深，VATS切除困難，輔助小切口（6.0～8.0 cm）成功施行肺結節切除及進一步行肺葉切除加縱隔淋巴結清掃術。VATS結節活檢時間5～35 min，平均20 min（以進胸時間開始計算）。無中轉開胸患者，VATS術中及術后無重大并發癥發生。

2.2 病理學結果切除結節快速冰凍病理證實20例患者結節為惡性，惡性比例為52.63%。11例行肺葉切除和縱隔淋巴結采樣或清掃術，6例行肺段切除術及縱隔淋巴結采樣，1例2個結節的患者因肺功能差僅行肺部分切除術，轉移癌2例行局部切除。常規病理報告肺浸潤性腺癌11例，微浸潤3例，肺腺鱗癌2例，肺腺泡細胞癌1例，交界性腫瘤1例，乳腺癌肺轉移1例，結腸癌肺轉1例。18例良性病變中結核灶3例，肺真菌感染1例，炎性假瘤3例，肺內淋巴結2例，機化性肺炎5例，錯構瘤2例，硬化性血管瘤2例。

3 討論

目前VATS在亞厘米肺結節的診斷和治療中已得到廣泛應用。VATS亞厘米肺結節活檢最常用的定位方法是靠術中手指觸摸，但是很多位置較深的亞厘米結節以及GGO，術中觸摸不到，給VATS操作造成了很大的困難，甚至不得不轉為開胸手術。一般情況下，表淺的實性或亞實性肺結節可以通過手指觸摸法觸及，而純膜玻璃結節以及位于肺組織深部的結節手指難以觸及。位于肺臟層胸膜下的結節，先行楔形切除術，術中快速冰凍病理明確為惡性后行肺段切除術；對于病變性質不明、位置深、無法行楔形切除術者，直接行解剖性肺段切除術。術中采用膨脹-萎陷法確定臟層胸膜的段間交界線，以直線切割縫合器完成段間交界面的切斷。由于肺段呈錐形，而若干個不規則錐形結構的肺段拼接成一個肺葉，錐尖為肺段支氣管，段間靜脈行走于肺段間，肺段作為肺的形態和機能單位，是進行病變精確定位的基礎，按照右肺10段左肺8段劃分肺組織，通過3D-CT重建圖像和解剖標志可以精準判斷肺結節所在的肺段。由此，通過VATS既可精準切斷靶段支氣管、動脈、段內靜脈，保留段間靜脈，解剖性分離段間交界，達到精準的解剖性肺段切除，又可確保肺癌結節的安全切緣寬度、減少切緣肺組織的重疊壓榨、保持剩余肺段的幾何形狀和保留患者最大的肺功能。我們根據解剖標志及3D-CT圖像資料在無創條件下判斷病灶部位，判斷術中需要切除的肺組織范圍，本組38例亞厘米肺結節均成功取得定位和切除。通過VATS行肺楔形切除、擴大的楔形切除、肺段切除甚至是肺葉切除等手術方式，切除目標結節后，術中行快速冰凍病理切片，根據病理報告明確肺結節的性質、分化、浸潤程度以及肺組織切緣是否有癌組織浸潤，以及淋巴結有無腫大，進一步行VATS肺葉切除及縱隔淋巴結采樣或系統性淋巴結清掃術［6-7］。

相對于傳統開胸手術及小切口手術而言［8］，本組采用VATS手術行肺組織切除范圍包括肺楔形切除、擴大的肺楔形切除、肺段切除和肺葉切除，效果滿意，具有創傷小、安全、簡便、快速、定位準確、無放射性損傷、并發癥少等優點，有很好的應用價值，是一種值得推廣應用的診治方法。此外，筆者認為，術中充分游離前后肺門處縱隔胸膜、隧道式分離葉間裂以及分離下肺韌帶有助于VATS下操作。對于惡性亞厘米肺結節，胸部CT表現為GGO形態（包括純GGO和混合性GGO）提示無淋巴結轉移，預后較好，對于此類肺部病灶，適合行包括解剖性肺段切除和大范圍楔形切除術在內的亞肺葉切除術。但是對于胸部CT表現為實性結節的亞厘米肺癌患者，尤其是浸潤性腺癌或低分化癌，由于其潛在的局部復發以及可能存在淋巴結轉移，行肺葉切除加淋巴結采樣或系統性清掃術更加合適和安全。

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