一體化損害控制救治模式在嚴重骨盆骨折患者中的應用效果

骨盆骨折大部分是由高能量損傷導致的，占全身骨折的3%，患者病死率高，其中嚴重不穩(wěn)定骨盆骨折患者的病死率達到29%，而開放性骨盆骨折患者的病死率則高達49%以上。多發(fā)傷合并嚴重骨盆骨折是所有骨盆骨折患者中發(fā)生率最高的，損傷嚴重度評分(ISS)高達15分及以上，其并發(fā)癥可引起重要臟器功能障礙甚至臟器衰竭。本研究是筆者醫(yī)院在運用損害控制骨科原理治療多發(fā)并骨盆骨折患者的基礎上，初步建立的一套嚴重骨盆骨折伴多發(fā)傷院前院內一體化損害控制救治模式，筆者醫(yī)院2014年1月—2016年12月收治嚴重骨盆骨折多發(fā)傷患者40例，臨床應用效果良好。

臨床資料

1一般資料筆者醫(yī)院2014年1月—2016年12月收治的嚴重骨盆骨折多發(fā)傷患者40例，其中男性20例，女性20例；平均年齡(38±1.2)歲。所有患者均存在不同程度的合并傷，損傷嚴重度評分(ISS)平均36.91分。

2方法運用損害控制骨科原理治療多發(fā)傷合并骨盆骨折患者的基礎上，參考國內外研究現狀并結合患者的實際情況，初步建立的一套嚴重骨盆骨折伴多發(fā)傷院前院內一體化損害控制救治的模式。在治療過程中及時準確的做好患者病例登記，并建立骨盆骨折伴多發(fā)傷患者數據庫。

患者從事故發(fā)生時到被送達醫(yī)院急診科期間都為院前急救階段。醫(yī)護人員要及時準確的了解患者的致傷原因以及患者受傷程度，醫(yī)護人員做出預先判斷，若考慮患者有骨盆骨折伴多發(fā)傷需指派專業(yè)醫(yī)護人員攜帶骨盆外固定帶、特制骨盆捆扎床單以及休克褲等裝備迅速到達事故現場。醫(yī)護人員到達現場后，要立刻對患者進行初步的體檢和創(chuàng)傷評估，保證患者呼吸順暢，檢查患者的生命體征，對患者的頭顱、胸腹、脊柱、四肢損傷給予初步的包扎固定。其中由于高空墜落、交通事故以及自然災害等原因導致的創(chuàng)傷患者多為骨盆骨折；其次在對患者創(chuàng)傷的初步檢查中發(fā)現骨盆周圍有軟組織挫傷或者是有軟組織開放性創(chuàng)口甚至患者有明顯骨折腫脹等創(chuàng)傷表現的也多為骨盆骨折患者。一旦基本確定患者為骨盆骨折創(chuàng)傷的要立即在現場進行簡單的固定處理，之后火速將患者送往醫(yī)院急診室救治，在轉送途中進一步為患者進行創(chuàng)傷評估，做初步的ISS評分等。本研究組中40例患者，在現場應用骨盆帶19例、床單梱扎13例、抗休克褲8例。

院內救治第一階段：患者到達急診室之后第1個小時非常重要，要立即對患者的重要器官進行評估診斷，降低患者創(chuàng)傷的進一步發(fā)展。在對患者創(chuàng)傷有準確了解后，根據患者的身體狀況以及對患者是否有確診需要醫(yī)護人員再決定患者是否需要進行CT檢查。特別需要注意的是，要對患者骨盆骨折是否合并大出血及時做出診斷，并研究做出治療方案。第二階段：將患者送往ICU重癥監(jiān)護室對患者進體溫、凝血功能以及酸中毒等容易導致死亡的癥狀進行監(jiān)護。在ICU重癥監(jiān)護室中仍然要維系患者的呼吸循環(huán)功能，并且為患者做好創(chuàng)傷處理避免因感染引起的并發(fā)癥導致患者死亡。為避免患者發(fā)生隱形休克，及時分析患者血液中的酸堿含量，特別注意患者的ARDS、MODS、DIC以及嚴重感染等創(chuàng)傷并發(fā)癥。第三階段：在本研究中40例患者經過平均半個月時間的治療后，患者創(chuàng)傷開始好轉，進一步通過CT檢查，醫(yī)護人員為患者確定最終的固定手術方案。

3結果筆者醫(yī)院在本次嚴重骨盆骨折伴多發(fā)院前院內一體化損害控制救治過程中，40例患者，發(fā)生死亡案例有5例，病死率為12.5%，死亡患者ISS評分為(37.98±3.19)分。7例發(fā)生嚴重并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率20%。其余25例患者在病情穩(wěn)定后二期行骨盆內固定手術，均未發(fā)生其他嚴重并發(fā)癥；其余3例患者仍然使用原有的外部固定架對骨盆進行固定。

討 論

在本研究中，將嚴重骨盆骨折伴多發(fā)傷的救治分為院前急救和院內救治兩個階段，由于患者病情危急，嚴重骨盆骨折伴多發(fā)傷患者的死亡高峰期多出現在事故發(fā)生后的數分鐘甚至數秒內，因此院前救治往往在骨盆骨折多發(fā)傷患者救治是否成功中起決定性作用。本研究通過長期的醫(yī)療實踐結合損害控制骨科原理[1]，初步建立了一套院前院內一體化損害控制救治模式。其具體模式為：首先建立專業(yè)的急救團隊，由于骨盆骨折的高病死率和多并發(fā)癥的特殊損傷特點，正確快速的處理可以顯著降低患者在24h內因失血過多以及多器官功能衰竭引起的死亡。醫(yī)護人員在患者的事發(fā)現場對其維持呼吸循環(huán)，對骨盆進行初步包扎，待進入急診室后，對患者維持重要器官的功能和控制患者損傷程度同時進行，防止患者因骨盆骨折大出血導致生命體征的消失；其次建立骨盆骨折多發(fā)傷院前急救流程圖，運用損害控制骨科治療原理，高效利用轉送患者的時間。有研究表明[2]由于意外創(chuàng)傷死亡的傷員中，當場死于事故現場占50%，在搶救過程中死亡占30%，由于并發(fā)癥引起的死亡占20%。本組死亡患者5例，其中在24h內死亡的有3例患者，2例患者在搶救過程中死亡。可見加強骨盆骨折多發(fā)傷患者的院前急救對提高患者的救治成功率具有重要意義。在接到求救信息后，醫(yī)護人員要及時準確的了解患者的致傷原因，以及患者受傷程度，若考慮患者有骨盆骨折伴多發(fā)傷，需指派專業(yè)醫(yī)護人員攜帶骨盆外固定帶、特制骨盆捆扎床單等裝備快速抵達現場，及時對患者開展創(chuàng)傷評估和身體狀況檢查，重點要保持患者呼吸順暢，檢查患者生命體征，包扎固定患者受傷部位。在檢查中，還要注意骨盆周圍有無軟組織挫傷、軟組織開放性創(chuàng)口，有無明顯骨折腫脹等創(chuàng)傷表現，出現以上癥狀也多為骨盆骨折患者。在檢查中，若確定患者為骨盆骨折創(chuàng)傷，必須在現場進行簡單的固定處理，然后快速把患者送往醫(yī)院急診室進行救治，同時，在轉送的過程中，需再進一步為患者進行創(chuàng)傷評估，做出初步的ISS評分等。最后，根據損害控制骨科原理，對患者進行三階段的治療方案[3]。

患者在早期由于很難控制的出血量以及后期MODS、ARDS等并發(fā)癥的出現使得高能量損傷所致骨盆骨折伴多發(fā)傷的病死率遠遠高于單純性骨盆骨折患者[4]。 有研究表明[5-9]，當機體遭遇創(chuàng)傷刺激時會引發(fā)免疫系統(tǒng)的防御作用，這種機體過度的防御作用會導致患者的全身炎癥反應，涉及到機體內不同的細胞分子。損害控制骨科的原理就是要降低全身炎癥的發(fā)生，避免對患者的創(chuàng)傷進行二次攻擊，保護患者的機體處在一個穩(wěn)定的狀態(tài)，從而能夠為治療患者集體中其他部位的骨折打下基礎。在筆者醫(yī)院本次嚴重骨盆骨折伴多發(fā)院前院內一體化的臨床應用中患者的炎癥反應在術后8～9d內消退，恢復大概一周的時間再進行第二次確定手術，并不影響患者的骨折精準復位。

有研究表明[10-13]在患者治療早期由于骨盆骨折合并引起的大出血是導致患者死亡的主要原因。在醫(yī)護人員對患者進行搶救時，注意觀察患者的生命體征指標有無改善，若檢查結果無改善，要對患者進行針對動脈結扎增加血管壁的壓強，加大血流量，改善生命體征指標。除此之外，骨盆骨折患者發(fā)生骨盆靜脈出血是一種非常嚴重的情況，由于靜脈出血的彌漫性，醫(yī)護人員往往很難找到患者靜脈出血源。此時醫(yī)護人員要選擇對患者進行骨盆填塞來控制患者骨盆靜脈出血的情況。填塞完畢后要保持患者腹腔呈開放狀態(tài)，避免出現腹腔間隙綜合征引發(fā)患者死亡。在筆者本次骨盆骨折伴多發(fā)傷的臨床研究中，患者進行動脈結扎的有6例，通過盆腔填塞止血的患者有3例，所有患者止血效果明顯，且沒有死亡病例產生。

由于微創(chuàng)手術的發(fā)展[16]，骨折經皮微創(chuàng)內固定等新技術的推廣，使得骨盆骨折進行分期手術在業(yè)界存在很大的分歧。雖然損害控制骨科的理論和患者的臨床實際效果有差異，但損害控制骨科理論的建立和臨床應用，是骨盆骨折伴多發(fā)創(chuàng)傷研究史上的重要里程碑。本研究表明，一個高效成功的治療需要有一個團結協作專業(yè)的技術團隊，醫(yī)護人員要重視利用院前急救和院內急救相結合的模式對患者進行搶救。筆者本次研究的嚴重骨盆骨折伴多發(fā)傷院前院內一體化損害控制救治模式在臨床應用中有理想的效果，目前我國在嚴重骨盆骨折伴多發(fā)創(chuàng)傷的研究上仍不及其他國家的研究力度及臨床運用，仍需要加大臨床和研究力度。

參考文獻:

[1] 趙資堅，鄒育才，劉夢璋，等.損害控制骨科理論在救治嚴重骨折伴 多發(fā)傷中的應用[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2012,27(10):956-957.

[2] 張樹基，劉仁樹，王佩燕.急診醫(yī)學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012:545.

[3] Giannoudis PV.Surgical priorities in damage control in polytrauma [J].J Bone Joint Surg(Br)，2003，85(4):478-483.

[4] 王滿宜.骨盆骨折治療的研究現狀[J].中華創(chuàng)傷雜志，2008,24(3):161-165.

[5] 趙資堅，鄒育才，劉夢璋，等.骨盆骨折院前急救和院內救治的損害控制策略應用體會[J].中國矯形外科雜志，2013，21(20):2019-2024.

[6] Kido A，Inoue F，Takakura Y，et al.Statistical analysis of fatal bleeding pelvic fracture patients with severe associated injuries[J].J Orthop Sci，2008,13(1)：21-24.

[7] Koo H，Leveridge M，Thompson C，et al.Interobserver reliability of the young-burgess and tile classification systems for fractures of the pelvic ring[J].J Orthop Trauma，2008，22(6):379-384.

[8] Agolini SF，Shah K，Jaffe J，et al.Arterial embolization is a rapid and effective technique for controlling pelvic fracture hemorrhage[J].J Trauma，2011,43(3):395-399.

[9] Taeger G，Ruchholtz S，Waydhas C，et al.Damage control orthopedics in patients with multiple injuries is effective， time saving， and safe[J].J Trauma，2012,59(2):409-416.

[10] Sagraves SG，Toschlog EA，Rotondo MF.Damage control surgery-the intensive’s role[J].J Intensive Care Med，2011,21(1):5-16.

[11] Regel G，Lobenhoffer P，Grotz M，et al.Treatment results of patients with multiple trauma： an analysis of 3406 cases treated between 1972 and 1991 at a German level I trauma center[J].J Trauma，2013,38(1)：70-78.

[12] Duchesne JC，Bharmal HM，Dini AA，et al.Open-book pelvic fractures with perincal open wounds：a significant morbid combination [J].Am Surg，2013,75(12):1227-1233.

[13] 魏人前，曹興海，涂大華，等.應用VSD協助治療伴有會陰部損 傷的開放性骨盆骨折[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2012,27(8):708-709.

[14] Meek RN.The John Border memorial lecture:delaying emergency fracture surgery-fact or fad [J].J Orthop Trauma，2006,20(5):337-340.

[15] Pape HC.Immediate fracture fixation--which method?Comments on the John Border memorial lecture， Ottawa， 2005 [J].J Orthop Trauma，2006，20(5)：341-350.

[16] 李永剛，李立平，唐海，等.伴脛骨干閉合骨折的嚴重多發(fā)傷I期 應用交鎖髓內釘與外固定架的比較[J].中華創(chuàng)傷雜志，2013,29(2):151-152.

[17] 章銀燦，嚴世貴，樓才俊，等.損害控制骨科理念在骨盆骨折院前急救及治療中的應用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14(5)：420-423.