皮下蒂的掌背皮瓣在修復手指背皮膚軟組織缺損中的應用效果

仇申強，孫法威，張迪，王增濤

(1山東大學附屬省立醫院,濟南250012；2平原縣第一人民醫院)

手是日常工作、學習、生活及交際的重要部位，手部損傷在臨床上也十分常見[1]。手部損傷中手指背側皮膚軟組織缺損常伴有骨、肌腱外露，也是常見的臨床難題[2,3]。修復手指背皮膚軟組織缺損的方法主要是游離皮瓣和帶蒂皮瓣：游離皮瓣包括游離尺動脈腕上皮支皮瓣，游離腕橫紋部皮瓣，前臂掌側靜脈游離皮瓣以及足部的皮瓣等[4～6]；帶蒂皮瓣常用的有指固有動脈皮支皮瓣，逆行指背神經營養血管筋膜蒂皮瓣，近創面穿支蒂V-Y推進皮瓣，近節指背動脈蒂鄰指島狀皮瓣以及其他遠位的帶蒂皮瓣等[7～10]。1991年，路來金等[11]報道了應用掌背動脈逆行島狀皮瓣轉位修復手指缺損，此后，掌背皮瓣因其簡單、安全等優點在手指創面修復中的臨床應用越來越多，已成為臨床常用的皮瓣之一。但常規掌背皮瓣，為了顯露和尋找血管蒂通常需要全部切開供區與受區之間的皮膚，因而形成從手背到指背的較長刀口瘢痕，影響外觀及功能[12，13]。2010年8月～2015年12月，我們應用皮下蒂的掌背皮瓣修復手指背側皮膚軟組織缺損26例(26指)，減少了刀口瘢痕，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者男17例(17指)，女9例(9指)；年齡5～60歲，平均39歲。致傷原因：壓砸傷19例(19指)，絞傷7例(7指)。受傷至入院時間1.5～9 h，平均3.2 h。損傷指別：示指10指，中指8指，環指5指，小指3指。創面均為中重度污染，軟組織缺損面積0.8 cm×1.0 cm～6.0 cm×3.2 cm，均伴肌腱或骨外露。

1.2 手術方法

1.2.1 麻醉與清創 采用臂叢神經阻滯麻醉21例，全麻5例，于不完全驅血氣壓止血帶下手術。徹底清創，結扎創緣血管殘端以充分止血，創面醋酸氯已定泡洗15～20 min。

1.2.2 皮瓣設計 根據創面量取樣布，以掌骨頭間中點為旋轉點，以掌背動脈體表投影為軸線設計掌背皮瓣。以掌背動脈最遠端皮支或指蹼動脈為血管蒂，皮瓣大小1.0 cm×1.2 cm～6.5 cm×3.5 cm，皮瓣邊緣較樣布邊緣寬1～3 mm。手術刀口僅限于供受區，受區與供區間的皮膚不予切開，以減少手術疤痕。

1.2.3 皮瓣切取 先于皮瓣近心端及兩側切開皮膚、皮下組織，如有淺靜脈可保留至皮瓣；尋找皮瓣的皮神經，可予干支分離，并向近端分離皮神經至足夠長度后離斷。在伸肌腱腱膜表面分離，尋找并保護掌背動脈的皮支。牽開伸肌腱，向深層切開手背筋膜深層，于骨間背側肌表面解剖掌背動脈及其伴行靜脈，無需完整顯露掌背動脈，蒂部寬度約0.5 cm左右，可隱約看見掌背動脈，避免完整剝離掌背動脈以防損傷。皮瓣遠心端于真皮下分離至掌骨頭遠端，用板狀拉鉤向遠心端及左右兩側牽開皮膚，充分暴露蒂部，分別于掌骨頭側方向深面切開淺筋膜，于掌骨頭橫韌帶淺層分離蒂部，注意保護指蹼動脈、掌背動脈及掌背動脈位于伸肌腱腱聯合遠側的返皮支。結扎掌背動脈近端，如掌背動脈位于腱聯合遠側的返皮支發育較好，可以掌背動脈返皮支的發出點為旋轉點，不必離斷掌背動脈。于血管蒂深層仔細分離至掌骨頭間或指蹼，從而充分游離血管蒂。

1.2.4 皮瓣旋轉與供區處理 用蚊式鉗于皮瓣淺面遠端探入指背皮膚的真皮下，直至受區，撐開蚊式鉗以充分鈍性分離，形成寬闊的皮下隧道。旋轉皮瓣并于皮下隧道穿出，調整蒂部，避免卡壓及扭轉。皮瓣覆蓋創面，于手術顯微鏡下吻合皮神經，充分止血，縫合皮膚。供區皮膚直接縫合。

1.2.5 術后處理 術后于手指及腕部伸直位石膏外固定。視創面污染情況應用抗生素預防感染3～7 d，應用改善微循環藥物等治療，持續烤燈，密切觀察皮瓣血運情況，術后2周左右拆線，并拆除外固定，適當進行功能鍛煉。

2 結果

本組皮瓣手術時間40 min～2 h，平均1.5 h。皮瓣全部成活，切口均Ⅰ期愈合。所有病例獲隨訪，隨訪時間6～69個月、平均28個月。皮瓣質地良好，色澤與周圍皮膚相近，避免了供受區之間的手術刀口瘢痕，外觀改善明顯，無二次修薄手術。末次隨訪時皮瓣兩點辨別覺為5～9 mm，平均6.9 mm；按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定：優21指，良2指，優良率為100%。

3 討論

手是人的第二張面孔，手部損傷的修復應功能與外觀皆重[14]。指背是手的暴露側，指背部皮膚軟組織缺損既影響外觀，又影響屈伸功能，因而，選擇合適的修復方法非常重要。如果選擇直接創面植皮，因肌腱外露等原因植皮極易壞死，即使勉強成活，一般成活質量也比較差，多不耐磨且碰傷、潰瘍等，而且容易造成伸肌腱粘連，影響手指活動及美觀。因而臨床上，主要是游離皮瓣和帶蒂皮瓣修復。游離皮瓣需要在顯微鏡下吻合血管，手術時間長，手術難度大，而且術后易出現吻合口痙攣、栓塞甚至整個皮瓣壞死等嚴重并發癥，對手術醫生的顯微外科技術要求較高。除掌背皮瓣外其他位置的常規帶蒂皮瓣多臃腫，皮膚色澤質地有差距。

掌背鄰近指背，掌背皮瓣皮膚質地、顏色、組織質量與指背相似，用于指背皮膚軟組織缺損符合“like-to-like”原則。掌背動脈共有4條，通常于背側骨間肌的兩起點間發源于掌心動脈或者腕背動脈網，于背側骨間肌淺面、伸肌腱及深筋膜的深面向遠端走形，沿途可發出數條皮支在伸肌腱間穿出至皮膚，掌背動脈行至腱聯合以遠通常會發出一返皮支營養其近端皮膚，掌背動脈再向遠端經指蹼動脈與位于各手指掌側的指固有動脈形成交通，并發出至指背的分支。掌背動脈及其皮支位置相對固定，通常在每個手指伸肌腱間的間隙和腱聯合以遠都會發出細長的皮支，可以將掌背動脈在伸肌腱間發出皮支的近端離斷，向遠端分離至掌背動脈遠端或者指蹼動脈。以指蹼動脈或掌背動脈為供應血管，皮瓣的旋轉點既可以以腱聯合以遠的返皮支為蒂(如返皮支較粗大也可以不離斷掌背動脈)，也可以繼續向遠端解剖分離至指蹼動脈甚至指固有動脈，以增加皮瓣的轉移距離。皮瓣的旋轉點可以是從掌骨頭間中點(腱聯合處)到指蹼遠端的中點間連線的任意一點，皮瓣的旋轉自由度高，血運可靠、安全性高。因而其臨床應用較多，既可以修復指背，也可修復手指掌側及指端的皮膚軟組織缺損。但是，掌背皮瓣的供區畢竟是手背，手術疤痕位于暴露部位，而且掌側和背側的皮膚質地差異較大，因而掌背皮瓣更適用于指背的皮膚軟組織缺損。成人手背切取3.5 cm左右的皮瓣，供區可直接縫合，僅遺留一線形疤痕；雖然可切取多個掌背皮瓣以修復多個手指創面，但供區無法直接縫合，需植皮覆蓋，這必將嚴重影響手的外觀甚至功能，性價比低。從美學角度來講，應該注重掌背皮瓣的適應證，以提高其性價比。因而，目前我們主要將掌背皮瓣應用至單一手指的背側皮膚軟組織缺損的修復，尤其是手指近中節的指背皮膚軟組織缺損。

傳統的帶蒂掌背皮瓣轉移，為了更容易顯露掌背動脈、指蹼動脈及其皮支，以免卡壓蒂部，通常都會將供受區之間的皮膚完全切開，從而形成從手背到指背的較長瘢痕，對手的外觀及功能影響較大。為了減少疤痕，我們設計了皮下蒂的掌背皮瓣，不切開供受區間的皮膚，分離和顯露蒂部時，于真皮下分離，通過拉鉤前后左右牽拉皮膚即可清楚地顯露掌背動脈、指蹼動脈及皮支，臨床效果較好。

皮下蒂的掌背皮瓣主要具有以下優點：①手術簡單，安全性高。掌背動脈位置相對恒定，層次相對較淺，術前血管多普勒可較容易定位，這決定了手術的復雜程度低、安全性高，而且帶蒂掌背皮瓣手術不涉及血管吻合，不需要在顯微鏡下進行吻合血管等復雜的顯微外科操作，降低了手術操作難度，在各個級別的醫院都可以開展。手術簡單，花費時間短，本組病例整個手術時間平均為1.5 h，包括了清創、皮瓣的設計以及切取、皮瓣的轉移、供受區的縫合。手術的安全性還體現在皮瓣的切取簡單，血運可靠：手術操作中沿真皮下仔細操作分離，蒂部可以從兩掌骨頭間、肌腱及骨骼表面分離，也可以不必完整暴露掌背動脈及其皮支，只需切取掌骨頭間的筋膜組織即可保障皮瓣的血供；皮神經和淺靜脈如果在皮瓣或蒂部中間，也可以攜帶，而且即使攜帶了掌骨頭間的所有筋膜組織，蒂部也不會顯得臃腫，不會形成卡壓；供區皮膚滑動度較大，無需植皮，可以一期直接縫合。②減少瘢痕，外觀更佳。傳統的掌背皮瓣多采取開放通道或者攜帶部分皮蒂[15，16]，導致從供區到受區遺留較長瘢痕，影響了手的美觀。我們采取的皮下蒂的掌背皮瓣，供區與受區被正常皮膚隔開，既不形成跨關節的瘢痕，不會形成經過關節的縱行疤痕從而影響其屈伸功能，又明顯地減少了瘢痕總長度，從而使手的外觀更好。雖然僅避免了供受區間的手術瘢痕，但從臨床效果來講，創傷更小，避免了較大范圍的皮膚切開，減少術后換藥難度，除此之外，其外觀改善相對也比較明顯，更易被患者接受。③可行性高。掌骨頭間及手指近節背側的皮膚松弛，尤其是手指處于各關節伸直位時皮膚更顯寬松；而且手背皮膚的滑動度大、彈性好，通過對刀口周圍皮膚的牽拉即可充分顯露血管蒂，并能夠完全在直視下分離與解剖蒂部的血管甚至皮支，而完全不必切開皮膚。同時，掌背皮瓣的蒂部組織量少，可以將兩掌骨頭間的皮膚在真皮下充分分離，就可以在皮膚與深部組織間形成寬闊的皮下隧道，皮瓣蒂部穿過此皮下隧道時不會形成卡壓。我們在臨床應用中也并未發現有蒂部卡壓形成的皮瓣血運障礙，說明了皮下蒂的掌背皮瓣在修復指背皮膚軟組織缺損中的可行性及安全性。另外，將掌指關節術后用石膏或支具固定于伸直位，利于制動并保持皮瓣蒂部周圍皮膚的松弛，可以避免術后的并發癥。④掌背皮瓣內包含掌背感覺皮神經，逆行旋轉后可以將掌背部皮神經吻合于指背神經，恢復皮瓣部分感覺。

我們體會：術中應注意嚴格無菌操作，創面徹底清創，嚴格止血，對于預防感染、減輕術后組織及皮瓣的腫脹有著非常關鍵的作用；皮瓣設計及切取時宜略大于受區創面1～2 mm，以防縫合后張力過大、腫脹等造成創面無法完全覆蓋等；皮瓣切取及神經血管的顯露過程中，盡量銳性分離，并同時結扎出血點及需切斷的靜脈血管，并保持伸肌腱外膜的完整性，對于減少術中損傷，防止術后血腫形成、肌腱粘連等都有非常積極的作用；皮下隧道應寬敞，根據蒂部的實際情況選擇蒂部的旋轉方向，蒂部避免扭轉及卡壓。值得注意的是，皮下蒂的掌背皮瓣應嚴格掌握其適應證。對于修復的創面較遠、需要以指動脈為旋轉點的掌背皮瓣，通過單純的牽拉有無法充分顯露指動脈的可能時，應適當切開部分甚至全部切開供受區間的皮膚，以確保皮瓣的安全。

綜上所述，皮下蒂的掌背皮瓣應用于指背皮膚軟組織缺損的修復，既具備了傳統掌背皮瓣簡單、安全性高的特點，又能減少手術疤痕、改善外觀，而且實施難度低，可以推廣使用。