生物反饋電刺激結合指放松治療產后盆底疼痛的臨床研究

劉春花，溫鳳云，王素燕

(青島市膠州中心醫院，山東青島266300)

妊娠和分娩(包括陰道分娩和剖宮產)是盆底功能障礙性疾病(PFD)發生的主要原因，發病率隨婦女年齡增加而升高。隨著我國二胎政策的實施，多次孕產史、高齡孕產婦比例明顯增加。我國成年女性中約40%有不同程度的PFD，該病可導致產婦發生尿失禁、子宮脫垂、盆底疼痛等情況，影響產婦性生活滿意度，大大降低了產婦的生活質量[1]。近年，國內外很多醫院及醫療保健機構已開展產后盆底功能康復治療，大部分主要針對盆底肌肉肌張力低下、尿失禁、器官陰道脫垂的治療，通過生物反饋電刺激配合自主鍛煉(凱格爾運動)多已取得較滿意效果。但臨床上仍有約25%的PFD患者為盆底肌群肌張力靜息狀態處于高張狀態，不能完全放松，致肌群易疲勞，進而表現為盆底疼痛(部分患者為腰骶部疼痛)、性生活質量低下甚至性生活障礙[2]。針對這類患者，迄今為止，沒有有效的治療方法。本研究通過生物反饋電刺激聯合指放松治療產后42 d盆底復查人群中盆底肌群靜息狀態高張力、合并盆底疼痛或性交疼痛者104例，效果滿意。現報告如下。

1資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1～12月在青島市膠州中心醫院接受診治的208例產后盆底疼痛患者作為研究對象，均符合文獻[3]中的診斷標準。均無精神疾病、意識障礙；能積極配合治療；無泌尿系統疾病、尿路梗阻及尿路感染等。根據隨機數表法分為對照組、研究組各104例。對照組年齡21～39(30.3±3.7)歲，陰道分娩82例、剖宮產22例，產次1～4(3.11±0.17)次，伴有盆腔器官脫垂53例、尿失禁36例。研究組年齡23～43(31.7±3.4)歲，陰道分娩84例、剖宮產20例，產次1～5(3.09±0.23)次，伴有盆腔器官脫垂55例、尿失禁35例。兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經本院倫理委員會批準；患者及其家屬對本研究均知情，并簽署自愿知情同意書。

1.2 治療方法 對照組:在常規盆底功能鍛煉情況下接受生物反饋電刺激治療，采用瑞翼盆底肌電生物反饋儀。操作如下：將專用電極放置在產婦的腹壁和陰道內，并對盆底肌纖維以較小的電流刺激使得其被動收縮，再通過電子設備比如壓力曲線、肌電圖，將肌肉信息以不同的方式呈現出來，使得患者從視覺和聽覺上進行最正確的盆底肌肉訓練，2次/周，30 min/次，根據患者對電刺激的耐受程度逐步加強電流刺激，持續治療5周。研究組：在接受生物反饋電刺激的同時給以指放松治療，其中生物反饋電刺激治療方法同對照組。指放松治療方法通過手法按摩實現，即通過提拿法對患者的恥骨肌長收肌、股薄肌、大收肌及短收肌進行按摩，并對患者的足三里穴、腎俞穴及三陰交穴等相關穴位進行按摩[4]。具體手法：手指放入陰道內探查高張肌束，順向、垂直分別指壓按摩5～10 min，直到感覺緊張的盆底肌束放松，力度以患者能耐受為止，2次/周，持續治療5周。觀察并比較兩組患者治療前后盆底功能變化及臨床療效。

1.3 盆底功能的評定 通過患者的盆底肌力恢復效果、盆底肌力積分、盆底疼痛評分及陰道的最大收縮壓、陰道靜息狀態壓力等情況進行判定。其中盆底肌力恢復至正常為盆底的肌力水平達到5級，盆底肌力應用手測法測定，檢查者從產婦的陰道后壁對深層肌肉展開接觸并評估，對產婦肌肉的力量以及疲勞程度做出等級評定。盆底肌力積分為0～5分，評分越高代表盆底肌力恢復越好；盆底疼痛評分：總分0～10分，評分越高代表患者產后盆底疼痛程度越高；陰道靜息狀態壓力，處在無收縮靜息狀況下，陰道內探頭測得的壓力，參考值2～4 μV，壓力>4 μV,數值越高說明肌肉緊張度越高；陰道最大收縮壓：根據置于陰道內探頭測定陰道最大收縮力的數值，分值越高即陰道的收縮壓水平越高代表陰道的收縮功能恢復越好[5]。

1.4 臨床療效 根據患者治療前后盆底疼臨床改善效果進行判定。顯效：下腹部疼痛癥狀明顯緩解，性交疼痛等障礙明顯好轉，未出現疲倦、失眠、性欲喪失等不良反應；好轉：下腹部疼癥狀稍微緩解，性交疼痛等有所好轉，少數出現疲倦、失眠等不良反應；無效：患者下腹部疼痛癥狀未緩解，甚至加重，合并患有明顯的疲倦、失眠等不良反應癥狀[6]。

2 結果

2.1 兩組治療前后盆底功能指標比較 治療前，兩組各指標比較，P均>0.05；治療后兩組盆底肌力積分、陰道最大收縮壓均高于治療前(t分別為9.497、12.328、5.649、11.208，P均<0.01)，且研究組高于對照組(t分別為4.305、59.54，P均<0.01)。治療后兩組盆底疼痛評分、陰道靜息狀態壓力均低于治療前(t分別為6.257、8.168、7.563、11.567，P均<0.01)，且研究組低于對照組(t分別為4.693、3.305，P均<0.01)。見表1。

表1 兩組治療前后盆底功能指標

2.2 臨床療效 對照組中顯效48例(46.2%)、好轉36例(34.6%)、無效20例(19.2%)，總有效率為80.8%。研究組中顯效64例(61.5%)、好轉34例(32.7%)、無效6例(5.8%)，總有效率為94.2%。研究組治療總有效率高于對照組(χ2=4.308，P<0.05)。

3 討論

女性盆底由多層筋膜及肌肉構成，在盆底肌肉組織發生病理變化或受到損傷時，特別是妊娠過程中，子宮的過度增大導致其盆腔器官受到壓迫；加之分娩期間，胎兒的頭部擠壓盆底，會陰撕裂或肛肌受損等情況出現后，會引起產婦神經功能受損，進而造成盆底肌功能損傷，引起盆底疼痛[7]。常見癥狀表現為持續性的下腹部鈍疼。其中大部分產后盆底疼痛患者會伴有性功能障礙等疾病，具體包括性交疼、性欲障礙等。

產后盆底疼痛作為常見的女性PFD，以往的治療方法多為手術治療，手術治療雖然對解剖結構恢復方面有效，但對功能恢復效果不佳，很多患者不愿接受[8]。目前，產后盆底疼痛的治療多以非手術療法為主，其中盆底肌功能鍛煉(凱格爾運動)為傳統療法，通過盆底肌功能訓練，可改善盆底肌力。緩解臨床癥狀，促進盆底康復；但在實際臨床工作中，患者難以自主堅持鍛煉，很多患者不能正確地收縮盆底肌肉群，錯誤地收縮腹部肌肉和臀大肌，這樣既起不到治療效果，反而會加重病情，造成患者的盆底肌恢復效果較慢[9]。近年來，生物反饋電刺激作為新型的產后PFD治療方法，已經在各級醫院或者產后保健機構得到廣泛開展應用，并且取得很好的臨床療效。生物反饋電刺激的原理是通過置于陰道內的探頭檢測盆底肌肉的電信號活動，將模擬的聲音或視覺信號反饋給患者和醫生，讓患者在反饋信息的指導下，學會自主地控制盆底肌肉的收縮和舒張，進而有效指導盆底功能鍛煉[10]。電刺激主要通過陰道探頭的電流刺激骨盆底肌肉、陰道神經，對肛門及尿道的肌肉群收縮具有促進作用，能使盆底肌肉群的功能增強，進而實現改善盆底肌力、增強陰道收縮功能的效果[11]。

實際臨床中，我們發現陰道高張狀態下伴有盆底疼痛的PFD在進行生物反饋電刺激結合盆底肌肉功能鍛煉的治療過程中，改善效果并不顯著。這是因為產后盆底疼痛患者伴有盆底肌群靜息狀態高張，部分肌束處于痙攣狀態，單純生物反饋電刺激治療會加重肌束的痙攣，故電刺激時選用低頻，同時應間斷給予痙攣肌束指放松，減輕其疲勞狀態，如患者可耐受傳統中醫針灸，可予以針灸通脈絡，解除痙攣[12]。我們嘗試在生物反饋電刺激的基礎上結合指放松療法治療這些盆底疼痛的產后患者，取得了滿意的療效。指放松是通過手法按摩陰道內相關肌肉筋膜甚至穴位，尤其是按摩陰道內患者感到明顯疼痛的高張肌束，5～10 min能明顯感到肌束放松，患者疼痛感減輕。中醫上按摩治療作為一種常用的治療手法已應用上千年。手法按摩可以舒筋通絡、調氣血、活血祛瘀及補虛弱等，對陰道內相關盆底肌肉的按摩使小腹肌力增強，對盆腔、下肢相關血液循環、新陳代謝具有促進作用，能加快患者的盆腔康復[13]。本研究結果顯示，通過生物反饋電刺激結合指放松療法，研究組盆底功能改善效果優于對照組，盆底疼痛等臨床癥狀明顯減輕。PFD的治療越早效果越好，最好在產后6周就開始，這是因為產后PFD同老年人PFD機理不同[14]，妊娠與分娩時對盆底組織損傷的影響是可逆的，患者若在產后早期積極進行盆底康復鍛煉，及時修復受損的神經肌肉，可有效改善產后因盆腔器官脫垂、尿失禁產生的相應癥狀，預防日后發生PFD。