腺泡狀軟組織肉瘤11例臨床資料分析

王彩紅，杜玉曉，王躍華，陳炳強，王軍

(平煤神馬醫療集團總醫院,河南平頂山467000 )

腺泡狀軟組織肉瘤(ASPS)是一種常發生于頭頸部和四肢的罕見的軟組織惡性腫瘤，其臨床特點、診治方案及預后不明[1]。1996年8月～2016年8月20年間我們共收治ASPS患者11例，現結合國內外文獻探討分析其臨床特點、診治方案及預后。

1 資料分析

1.1 一般資料 11例患者均為初診病例。其中男4例、女7例，年齡18～36歲，中位年齡27歲。其中頭頸部3例，大腿4例，臀部 3例，小腿1例。

1.2 臨床表現 患者以不同部位深部軟組織腫物壓迫癥狀為首發癥狀就診。1例以咽部異物感就診，1例以咳嗽伴咽痛為癥狀就診，其余9例均以局部觸及包塊為首要癥狀就診。查體2例見口咽后壁隆起，表面光滑，色粉紅，無破潰，觸之質韌，無壓痛，雙側頸部未觸及腫大淋巴結；余分別于項部、下肢及臀部觸及腫物，表面無紅腫，質韌，無壓痛，活動差。

1.3 影像學表現 11例患者均行CT和MRI檢查。CT平掃見見腫瘤位于深部肌肉間隙，邊界清晰，腫瘤組織為等或低密度。MRI檢查見腫瘤供血動脈和靜脈均比較豐富，T2加權像腫瘤呈高信號，T1加權像與周圍肌肉相比腫瘤組織也為高信號。轉移部位主要為肺部及腦部。MRI可見血供豐富，T2加權像腫瘤呈稍高信號，T1加權像與周圍組織相比腫瘤組織也為稍高信號。

1.4 治療方法及轉歸 8例患者采取了手術廣泛切除，3例僅局部切除，術后均進行了放療，9例采用軟組織肉瘤化療方案MAID(多柔比星、異環磷酰胺及氮唏米胺)化療。。1例頭頸部ASPS因術中未行廣泛切除術后出現肺轉移，2年后死亡；另2例頭頸部ASPS行手術廣泛切除，術后給予放化療，隨訪1～5年未見復發。2例下肢ASPS腫瘤因對腫瘤認識不足，未行廣泛切除，術后出現復發，1例出現肺轉移，1例出現腦轉移，后化療無效死亡。2例臀部ASPS腫瘤就診時即伴有肺及腦轉移，局部廣泛切除，術后放化療無效死亡。另外1例臀部ASPS腫瘤行廣泛切除及術后放化療，隨訪4年帶瘤生存。另外2例大腿部位、1例小腿部位ASPS腫瘤行廣泛切除及術后放療隨訪3～20年末見復發。11例患者隨訪1～20年，總體預后較差，無瘤生存5例，帶瘤生存1例，死亡5例。本組患者中位生存時間為19個月，5年生存率為44.4%。

1.5 病理表現 手術切除腫瘤組織均行病理檢查。原發腫瘤直徑3～15 cm，平均5.5 cm。腫瘤有包膜，5例包膜不完整與周圍肌肉有粘連，呈圓形或橢圓形，切面魚肉狀，質實，8例中間可見壞死。鏡下可見纖維組織將包膜分割成大小不等的結節狀。腫瘤內細胞排列成腺泡狀或巢團狀結構，腺泡間有豐富的薄壁的竇狀血管，竇狀血管常常連接成網狀。細胞體積較大，呈多邊形或圓形，大部分界限清楚，細胞質豐富，9例胞質內可見針狀或棒狀結晶體，細胞核較大，深染，呈圓形或橢圓形，核仁較大。免疫組化顯示11例轉錄因子E3(TFE3)均陽性，SMA、EMA、β-actin、CK均為陰性。

2 討論

2.1 臨床特點 ASPS是一種少見的軟組織肉瘤，由于發病率較低目前國際上還沒有統一的治療指南，發病具體原因不清。目前認為ASPS患者t(x;17)(p11.2;q25) 染色體易位，產生融合基因ASPL-TFE3，轉錄因子PAX6上調TFE3的表達在腫瘤的形成中起了重要作用[2]。ASPS常發生于青年女性，15～35歲為主要發病人群。有學者總結了51例ASPS患者的發病年齡，發現ASPS的發病年齡為2～21歲，中位年齡13歲[3]。研究發現成年人ASPS發病部位常見軀干和四肢，青少年ASPS常見于頭頸部軟組織。頭頸部ASPS主要發生在頸部肌肉深部和咽腔深面。肖浩等[4]報道一例發生在梨狀窩。另外，在頭頸部也可發生在腮腺、舌、面頰及喉等部位，發生于頭頸部者相對于發生于其他部位者預后較好[5]。

ASPS以膨脹性生長方式為主，臨床表現多為局部壓迫癥狀，因此早期容易漏診或誤診。ASPS轉移較早，血行轉移是常見的轉移方式，最常見的是肺轉移，其次是腦、骨轉移等，而區域淋巴結轉移少見[6]。但頭頸部ASPS轉移相對較晚，Paillard等[6]對兒童及青少年ASPS患者研究認為轉移、年齡大于10歲及腫瘤直徑大于5 cm預后均較差，未轉移的兒童及青少年中5年生存率可接近80%。但本研究中3例患者1例出現肺部轉移，2例未見轉移及局部復發。

2.2 影像學表現的特點 ASPS影像學表現有其特殊性。Viry等[7]對年齡7～17歲的6例患者的臨床和影像學資料研究發現，腫瘤供血動脈和靜脈均比較豐富，在MRI上T2加權像腫瘤呈高信號，在T1成像上與周圍肌肉相比也為高信號。ASPS腫瘤在T1加權圖像顯示高信號，考慮這可能是由于腫瘤血管內血液流動較慢及腫瘤組織內存在豐富的血竇所致。T2加權像上部分病例信號不均勻，可能是由于腫瘤組織內的出血、 壞死等因素所造成[8]。因此，大部分學者認為[9]T1WI高信號及流空信號為ASPS的典型MR征象。ACT平掃上ASPS病灶以等或低密度為主，低密度主要因為腫瘤組織壞死所致，增強掃描腫瘤明顯強化，壞死區無強化[10]。PET/CT可以早期發現ASPS局部淋巴結轉移，而且對ASPS與頸部血管瘤的鑒別診斷有非常重要的意義[9]。

2.3 病理表現特點 ASPS由于有包膜結構，術前常被誤認為良性腫瘤。腫瘤大體呈圓形或橢圓形，切面魚肉狀，質實，部分可見中間壞死。鏡下細胞呈腺泡狀或巢團狀排列，內襯以單層內皮細胞，薄壁血管將其分割，薄壁血管形成血竇，數量極其豐富。ASPS細胞的胞質內可見典型的細顆粒和桿狀結晶體，約60%～80%腫瘤細胞PAS染色可見胞質內棒狀或束狀結晶，對原發及轉移性ASPS有診斷意義[11]。ASPS腫瘤細胞核常呈泡狀或多邊形，核仁明顯增大。最近研究發現SET蛋白在ASPS組織中也呈顯著表達，通過抑制磷酸酶2A從而抑制ASPS細胞增殖、轉移并導致其凋亡[12]。有研究認為TFE3蛋白陽性診斷ASPS靈敏度和特異度均在95%以上。但有研究發現TFE3在顆粒細胞瘤中亦為高表達，因此ASPS與顆粒細胞瘤不易區分，需要借助免疫組化檢測calretinin、S-100、inhibin、 SOX10蛋白加以鑒別，特別是calretinin在ASPS中僅少量表達[13]。

2.4 鑒別診斷 由于ASPS腫瘤生長緩慢，且可長期無癥狀或臨床癥狀較輕，在術前常被誤認為良性腫瘤。ASPS主要與以下幾種疾病相鑒別：①副神經節瘤：發生于中老年人，通常沿交感神經鏈分布，不常見于四肢，且常有交感神經、迷走神經或臂叢神經受壓癥狀，支持細胞S-100蛋白陽性，主細胞表達神經元特異性烯醇化酶、突觸素、嗜鉻粒蛋白A 等神經內分泌標志物，不表達結蛋白、myoD1、肌特異性肌動蛋白等。②腺泡狀橫紋肌肉瘤：可見體積小、圓形或卵圓形的腫瘤細胞被結締組織分隔成巢狀，缺乏竇狀血管網，胞質強嗜酸性以及偶爾出現的多核瘤巨細胞是其重要特點。瘤細胞可表達肌生成素、myoD1，其中myoD1為核陽性，但是ASPS中myoD1表達于胞質。③神經鞘膜瘤： MRI表現為T1加權像上病變信號等于或略低于肌肉信號，T2加權像上腫瘤信號較高，可接近腦脊液信號。其注射對比劑后表現為中等度強化，但強化多不均勻。

2.5 治療及預后 原發部位腫瘤的徹底切除仍是目前主要的ASPS治療方式，其預后與多種因素有關。Calretinin等[3]發現手術完全切除的ASPS患者預后較好；ASPS對化療反應較差，18例患者接受化療，只有3例對化療有反應；ASPS患者10年總生存率為78.7%，其中大于5 cm的腫瘤和T2期腫瘤預后較差。最近美國有學者對251例ASPS患者臨床資料進行研究發現[14]，未發生轉移的ASPS患者采用手術加放療治療的效果較好；對已有轉移的ASPS患者，切除原發部位腫瘤能顯著提高5年生存率，但是化療效果不明顯。但也有研究發現西地尼布治療ASPS可以獲得35%的緩解率[15]。在影響預后的因素中，高齡、腫瘤大于10 cm、轉移及原發于軀干是影響預后的不利因素[14]。本研究中2例患者行腫物擴大切除術及術后放療，分別隨訪1年及5年未見轉移及復發。而另1例患者未進行擴大切除，術后2年發現肺轉移，符合文獻[16]報道。

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