腎中盞入路經皮腎鏡取石術治療繼發中重度腎積水的輸尿管上段結石或腎盂結石

熊煥騰，曾濤，朱遵偉

(江西省人民醫院，南昌 330006)

經皮腎鏡碎石取石術(PCNL)目前是治療大體積、復雜及鹿角形腎結石的金標準[1]。它具有創傷小、風險低、并發癥少和恢復快等優點[2]。繼發中重度腎積水的輸尿管結石或腎盂結石為泌尿外科臨床上經常見疾病，目前臨床上已經嘗試采用經皮腎鏡取石術(MPCNL)治療繼發中重度腎積水的繼發中重度腎積水的輸尿管結石或腎盂結石，但是手術入路、方法及效果不一[3]。2013年1月～2017年1月，我們共采用腎中盞入路PCNL治療繼發中重度腎積水的繼發中重度腎積水的輸尿管結石或腎盂結石59例，療效良好。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組男36例，女23例，中位年齡39.6歲。入組標準：①年齡22～76歲；②術前接受經X線尿路平片(KUB)或靜脈腎盂造影(IVU)、泌尿系B超及腹部雙源CT平掃和冠狀面成像檢查；③結石位于輸尿管上段(第4腰椎以上)或單一腎盂結石；④合并中重度腎積水；⑤均簽署手術同意書。排除標準：①嚴重出血性疾病；②嚴重的心肺功能不全，無法耐受手術者；③長期服用抗凝藥物或存在凝血功能障礙疾病者；④特殊體型患者( 嚴重脊柱畸形、俯臥位困難者等) 。其中輸尿管上段結石51例，腎盂結石11 例；右側39例，左側23例。合并泌尿系感染5例，腎積膿3例。

1.2 手術方法 選擇硬膜外麻醉或腰麻，取膀胱截石位，采用Wolf標準腎鏡，經患側輸尿管逆行置入5 F輸尿管導管至結石下方，并留置導尿，輸尿管導管連接無菌生理鹽水逆行灌注，固定后改俯臥位，腹部墊高，在B 超定位引導下用18G穿刺針穿刺后組腎盞，穿刺部位選擇第11肋間或12肋下。穿刺成功后撤除針芯，有尿液順暢流出。將頭端呈J形的Lunderquist專用穿刺導絲經穿刺針置入集合系統，用尖刀切開皮膚及筋膜層，退出穿刺針并測量穿刺深度，沿導絲用筋膜擴張器自8、10、12 F逐步擴張至18～20 F，置入相應Peel-away鞘，建立操作通道，然后用腎鏡觀察通道并將通道調整到合適位置，此時腎積水大部分經鞘流出，腎臟處于塌陷狀態。腎鏡下持續灌注生理鹽水擴張、探查集合系統，如難以進入腎盂、輸尿管上段，可以通過輸尿管導管注入亞甲藍，通過亞甲藍引導找到腎盂出口及輸尿管上段。輸尿管上段結石將Peel-away鞘放置在腎盂出口或輸尿管上段，防止碎石進入集合系統內，避免結石殘留；腎盂結石直接予鈥激光碎石并及時將碎石沖、取出體外。因腎中重度積水，盞頸寬大，碎石容易進入腎盞內，利用腎鏡在生理鹽水持續沖水擴張的前提下，腎鏡靠近腎盂出口或輸尿管上段粘膜，緩慢移動Peel-away鞘，利用水壓將腎盞頸沖開，通過轉動和擺動腎鏡的角度，密切觀察，逐個尋找腎盞，可以到達大部分腎盞，找到進入腎盞的碎石并清除。用超聲檢查有無結石殘留，如無結石殘留，直視下放入斑馬導絲至患側輸尿管內，沿導絲留置6 F雙J管內引流，留置16 F腎造瘺管12例，復查無結石殘留，腹部平片提示雙J管在位，于術后2～4 d拔除腎造瘺管；50例未留置腎造瘺管，直接縫合經皮腎穿刺口；1例膿腎行腎中盞造瘺引流，控制感染后二期行PCNL治療，術后1個月拔除雙J管。

2 結果

59例患者均成功接受PCNL治療，均一次性建立通道一期結石清除率93.2%(55/59)，二期結石清除率94.9%(56/59)，1例為殘留結石直徑為8 mm，1例為腎積膿，控制感染后再二期經皮腎通道取石手術，術中無肝脾、結腸損傷，術中、術后均無大出血、尿源性膿毒血癥、感染性休克，術后復查KUB，部分腎盂結石術后行雙源CT平掃，1例術后復查雙源CT，殘留結石直徑為6 mm，2個月行體外震波碎石治療，2例殘留結石小于3 mm，位于腎下盞，予以保守治療。

3 討論

目標腎盞的穿刺是建立皮腎通道的一個重要環節，直接關系到手術效果、術中的出血量、手術損傷甚至手術成敗[4]。一般認為，理想的PCNL要能最大限度清除結石，又不造成腎出血和鄰近器官損傷。理想的PCNL通道須滿足以下條件：①選擇穿刺腎盞與皮膚的距離最短；②選擇腎盞的穹隆部進針；③選擇穿刺腎盞與目標腎盞之間徑向最接近直線，有利于硬式設備進入目標腎盞，減少因成角造成腎實質或腎血管的撕裂；④選擇穿刺腎盞到達目標腎盞數目最多[5]。過高的穿刺點容易損傷胸膜甚至肺，下極穿刺主要問題是腎臟下極游離度較大，擴張的過程中會有偏移，導絲容易脫出，不易觀察腎盂輸尿管連接部及輸尿管上段，導致該處碎石清除困難，雙J管置入困難[6]；為避免胸膜和肺臟的損傷，穿刺點應靠近腋后線。為避免損傷肋間血管和神經引起的出血和術后疼痛，穿刺時不要緊貼肋緣下進針，應與肋骨下緣保持一定的距離。靠外超出腋后線過于偏向腹側的穿刺則容易損傷結腸[7，8]，靠內超過肩胛下線的穿刺容易對腎盂進行穿刺建立通道，在手術操作中工作通道置容易脫出，同時也存在損傷腎內血管的風險。從后排腎中盞入路(第11肋間穿刺與脊柱近垂直方向)，通道短，十一肋間或十一肋下(十二肋較短者)常作為穿刺腎中盞區域，是最常用的穿刺區域。經后組中盞入路的通道容易將導絲置入到輸尿管，保證手術的成功，可以更大范圍地從后排腎盞進入腎盂，有利于將內鏡向腎上盞和腎下盞及輸尿管方向大范圍擺動，獲得較大的取石范圍，能有效處理腎盂、輸尿管上段及部分上、下盞的結石，而且可降低損傷腎上、下極鄰近器官的風險[9]。腎中盞入路尤其適合于腎下盞分支狀、多發結石。只要腎中盞與下盞各組間的夾角>80°，微創腎鏡借助腎的游離度均能擺動進入各組下盞。對于既往有腎開放手術史的患者，周圍的瘢痕粘連固定導致腎臟的游離度小，過度成角時注意不要用暴力擺動鏡體，以免腎實質裂傷造成嚴重出血，根據術前靜脈腎盂造影或CT詳細了解腎下極解剖及結石的分布情況，選擇經中盞徑路MPCNL治療腎下盞多發結石是安全、可行的，結石取凈率高[10]。本研究結果顯示， 腎中盞入路PCNL治療繼發中重度腎積水的繼發中重度腎積水的輸尿管結石或腎盂結石，結石清除率高，通道建立順利，手術安全，并發癥少，效果良好，充分說明這一點。

PCNL嚴重的損傷常是在皮腎通道建立的過程中出現，穿刺擴張過深則容易損傷到對側黏膜、腎實質，甚至形成患側腎臟的貫通傷。超聲可以測量從皮膚到目標腎盞的深度，還可以顯示腎臟內部結構、毗鄰關系，可以判斷穿刺路徑有無周圍組織器官，從而避免損傷。穿刺擴張一定要掌握“寧淺勿深”的原則，“淺”了即擴張深度不夠，可以調整后進一步擴張，“深”了則擴張至腎盂對側的腎實質，導致出血甚至穿孔，被迫終止手術[11]。B超實時引導穿刺可以準確觀察穿刺進針的深度，為掌握擴張的深度提供依據，對于積水擴張的腎盞，穿刺準確，尤其適用于初學者操作[4]。另外，通過頭端呈J形的Lunderquist導絲前段彎曲部與擴張器尖端的觸碰感來感知擴張器的位置，能有效把控擴張深度[6]。單一通道碎石，手術風險及并發癥少，隨通道數增加，腎實質及腎周圍臟器損傷的風險亦增加，手術出血量及手術并發癥亦增加[12]。對于術前尿白細胞滿視野，術前應用抗生素5～7 d；若穿刺引流液為膿性，推薦先行腎造瘺再行二期取石術，以預防術后尿膿毒癥休克[13]。

我們的體會，超聲引導下腎中盞入路行PCNL治療繼發中重度腎積水的輸尿管結石或腎盂結石，腎盞頸會明顯擴張，皮腎通道建立后，此時腎積水大部分經Peel-away鞘流出，腎臟處于塌陷狀態，往往不易找到腎盞頸、腎盂及輸尿管上段，此時可以通過術前膀胱鏡下置入的輸尿管導管注入亞甲藍，在亞甲藍引導下，聯合腎鏡持續灌注生理鹽水擴張腎盞，將塌陷盞頸擴張，引導腎鏡進入腎盂及輸尿管上段。對于輸尿管上段結石，將Peel-away鞘放置在腎盂出口或輸尿管上段，可以防止碎石進入集合系統內，避免結石殘留。如為腎盂結石，通道建立后，腎臟處于塌陷狀態，腎盞頸不易找到，但整個腎臟被動活動度大，形態可以被動改變，將Peel-away鞘放置于腎盂或輸尿管，并靠近黏膜，緩慢移動Peel-away鞘，利用腎鏡生理鹽水持續灌注產生的水壓，將塌陷腎盞頸沖開，會比較容易發現殘留結石，然后將Peel-away鞘置于腎盞頸，有時將鞘推進入腎盞內，末端稍固定結石，減少結石活動范圍，用鈥激光將結石粉碎，利用持續灌注生理鹽水產生的水壓將碎石沿外鞘及時沖出，難于沖出的碎石用異物鉗取出，以減少碎石殘留。如腎盞成角，則將斑馬導絲放入該腎盞內，利用斑馬導絲引導，腎臟在塌陷的狀態下，腎臟容易變形及移位，可以順利將Peel-away鞘引導進腎盞內并碎石。碎石完成后，用超聲檢查有無結石殘留，直視下放入斑馬導絲至輸尿管內，沿導絲放入6 F雙J管引流；輸尿管上段結石，術中證實結石已完全取凈，雙J管放置到位，非腎積膿或者大出血患者無需留置腎造瘺管，直接縫合經皮腎穿刺口；Crook等[14]早在2008年就對PCNL術后留置腎造瘺管與未留置腎造瘺管進行了比較研究，未發現后者有增加并發癥的風險。

我們認為中重度腎積水經上盞的穿刺點容易損傷胸膜甚至肺，下極的穿刺因腎臟下極游離度較大，擴張的過程中會有偏移，導絲容易脫出。皮腎通道建立后，腎臟處于塌陷狀態，經上盞及下極穿刺者因腎臟塌陷，在擴張及碎石的過程中，Peel-away鞘容易脫出，下極的穿刺且不易處理連接部及輸尿管上段結石。而采用經腎中盞通道PCNL很容易建立皮腎通道，通過鏡體的擺動，幾乎可以處理全部腎盞及輸尿管上段結石，雙J管放置妥當，可以無管化。

綜上所述，腎中盞PCNL治療繼發中重度腎積水的輸尿管結石或腎盂結石，通道建立容易，手術安全、并發癥少，結石清除率高，可作為此類結石的首選手術方案。

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