宮頸液基細胞學檢查與hTERC基因檢測聯合應用對陰道鏡活檢漏診高級別上皮內瘤變的診斷效能

江維，曾四元，梁美蓉，馮慧珍

(1江西省婦幼保健院，南昌 330000；2江西省遂川縣婦幼保健院)

宮頸癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，2012年全球新發病例為527 600例，超過90%的病例發生在發展中國家[1]。文獻報道陰道鏡活檢診斷為宮頸上皮內瘤變(CIN)Ⅰ級的病變中19%～55%實為CINⅡ級以上病變[2, 3]，即存在高級別CIN(Ⅱ級以上CIN)漏診。探討判斷Ⅱ級以上CIN漏診的方法具有重要臨床意義。宮頸液基細胞學檢查是篩查宮頸癌的重要方法。CIN組織中hTERC基因表達升高[4]。這兩種方法判斷高級別CIN的特異度均較高，但靈敏度都不高。本研究以宮頸環形電切術(LEEP)術后病理結果為金標準，探討了宮頸液基細胞學(TCT)檢查聯合hTERC基因檢測在陰道鏡活檢診斷為CINⅠ級宮頸病變患者Ⅱ級以上CIN病變漏診判斷中的應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年12月～2016年8月陰道鏡下宮頸活檢診斷的135例CINⅠ級宮頸病變患者。排除已確診惡性腫瘤、有宮頸錐切術史、合并免疫系統疾病及妊娠期患者。患者知情同意后行LEEP術，切除標本行病理學檢查。納入患者年齡31～55(37.5±6.8)歲。

1.2 TCT檢查方法 使用TCT專用刷(美國TriPath Imaging公司產品)收集宮頸脫落細胞，按文獻[4]方法行TCT。由2位細胞病理科醫生獨立閱片，采用2001年國際癌癥協會子宮頸細胞學分類系統(TBS)進行細胞學診斷，結果包括未見上皮內病變/惡性細胞(NILM)、不能明確意義的非典型鱗狀上皮細胞(ASC-UC)、低度鱗狀上皮內病變(LSIL)、傾向于高度鱗狀上皮內病變的非典型鱗狀上皮細胞(ASC-H)、高度鱗狀上皮內病變(HSIL)。

1.3 宮頸脫落細胞hTERC基因檢測 采用熒光原位雜交(FISH)技術。使用的雜交探針為TERC和CSP 3探針，TERC為紅色，CSP3為綠色，由北京金菩嘉醫療科技有限公司生產。正常細胞雜交信號為2∶2(綠∶紅)，異常細胞信號為2∶3、3∶3、2∶4、4∶4等。異常細胞率>5.93%視為hTERC基因表達陽性。

1.4 LEEP及術后病理檢測方法 采用金科威HF-120高頻電刀。宮頸表面涂抹盧戈氏液顯示病變部位，切除范圍至碘染著色區外3～5 mm，深度為1.5～2.5 cm。切除宮頸組織送病理檢查，由同一位病理科主任醫師判讀切片，病理診斷包括宮頸黏膜慢性炎癥、CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0統計軟件。以LEEP術后病理檢查結果為金標準，計算TCT檢查(ASC-H以上判定為Ⅱ級以上CIN漏診)、hTERC基因檢測(結果陽性判定為Ⅱ級以上CIN漏診)、TCT檢查和hTERC基因檢測并聯(ASC-H以上或hTERC基因檢測結果陽性即可判定為Ⅱ級以上CIN漏診)、TCT檢查和hTERC基因檢測串聯(ASC-H以上且hTERC基因檢測結果陽性方可判定為Ⅱ級以上CIN漏診)在Ⅱ級以上CIN漏診判定中的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、約登指數。采用χ2檢驗比較上述指標。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

135例患者TCT檢查結果為NILM者62例、ASC-US者20例、LSIL者24例、ASC-H者12例、HSIL者17例。135例患者中42例(31.1%)hTERC基因監測結果為陽性。135例患者中宮頸黏膜慢性炎癥5例、CINⅠ82例、CINⅡ32例、CINⅢ16例。TCT檢查判斷Ⅱ級以上CIN漏診的靈敏度為41.7%、特異度為89.6%、陽性預測值為69.0%、陰性預測值為73.5%、約登指數為0.31；hTERC基因檢測判斷Ⅱ級以上CIN漏診的靈敏度為66.7%、特異度為88.5%、陽性預測值為76.2%、陰性預測值為82.8%、約登指數為0.55；TCT檢查和hTERC基因檢測并聯判斷Ⅱ級以上CIN漏診的靈敏度為89.5%、特異度為80.5%、陽性預測值為64.2%、陰性預測值為92.6%、約登指數為0.70；TCT檢查和hTERC基因檢測串聯判斷Ⅱ級以上CIN漏診的靈敏度為39.5%、特異度為93.1%、陽性預測值為76.0%、陰性預測值為73.6%、約登指數為0.33。TCT檢查和hTERC基因檢測并聯判斷Ⅱ級以上CIN漏診的約登指數最大，與其他方法的約登指數相比，P<0.05。

3 討論

CINⅠ是HPV感染后的一過性病變，自然消退率約60%～86.5%[5]，對于CINⅠ的處理傾向于定期隨訪復查，但CINⅠ中仍存在漏診Ⅱ級以上CIN病變的風險。文獻報道陰道鏡下活檢診斷為CINⅠ級的患者中19%～55%實為Ⅱ級以上CIN漏診[2, 3]，國內報道此比例為31%～48%[6, 7]。本研究結果顯示，以LEEP術后病理檢查結果為金標準，135例患者陰道鏡檢查結果的準確率為60.7%，Ⅱ級以上CIN漏診率為35.6%，與文獻報道相符。漏診原因可能是由于陰道鏡下活檢是隨機取材，而CIN患者病灶較小，取材不一定能取到病灶組織[8～11]。直面陰道鏡下活檢診斷CINⅠ準確性不高的現實，及時發現漏診的高級別CIN對具有重要的臨床意義。

目前認為，對于陰道鏡下活檢診斷為CIN Ⅰ級的患者中TCT檢查結果為HSIL、ASC-H者建議行LEEP術。本研究中TCT檢查結果為ASC-H以上者判定為Ⅱ級以上CIN漏診正是基于此。本研究結果顯示TCT檢查判斷Ⅱ級以上CIN漏診的靈敏度為41.7%、特異度為89.6%、陽性預測值為69.0%、陰性預測值為73.5%、約登指數為0.31，效果一般，靈敏度僅有41.7%，表明對陰道鏡活檢診斷為CIN Ⅰ級的患者不能單獨采用TCT檢查的方法確定是否存在Ⅱ級以上CIN漏診。

目前認為宮頸組織hTERC基因異常表達可能先于CIN出現，是宮頸癌形成的早期事件，并具有預測CINⅠ進展和轉歸的能力[12, 13]。許多文獻報道已經證實隨著宮頸病變程度的上升，宮頸脫落細胞中hTERC基因異常表達率逐漸增加。最初Heselmeyer等[14]采用原位熒光雜交技術檢測宮頸脫落細胞，發現了hTERC基因檢測可用于區分CINⅠ、CINⅡ/Ⅲ，敏感度和特異度均>90%。Andersson等[15]報道了在CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ及宮頸癌中hTERC基因異常表達率分別是24%、64%、91%和100%，其認為hTERC基因檢測可以很好的區分宮頸低級別病變和高級別病變。我們2006 年參與了衛生部醫藥衛生科技發展研究中心組織的課題“熒光原位雜交技術檢測子宮頸上皮細胞hTERC基因擴增的臨床應用研究，收集了124例患者，結果hTERC基因異常表達率在正常人、CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ、宮頸癌中分別為4.76%、12%、76.92%、85.19%、100%，可為高度和低度宮頸病變的鑒別提供參考。Wang 等[16]對17 篇文獻進行Meta分析得出hTERC 基因診斷高級別宮頸病變的敏感度是0.81 (95%CI0.80～0.82)，特異度是 0.83 (95%CI0.82～0.84)。歐亞夢蘭等[17]對12 篇文獻進行Meta分析得出TERC 基因單獨檢測對宮頸高級別病變的診斷價值中等，可作為臨床診斷的一種輔助方法。本研究結果顯示135例患者中hTERC基因異常表達42例用其判斷Ⅱ級以上CIN漏診的敏感度為66.7%，敏感度不高。

本研究結果顯示在判斷Ⅱ級以上CIN漏診中TCT檢查和hTERC基因檢測的特異度都較好，但敏感度不理想，因此均存在一定的局限性。TCT檢查和hTERC基因檢測并聯與TCT檢查、hTERC基因檢測單獨應用相比，敏感度、陰性預測值和約登指數均較高，有效降低了假陰性率，減少了漏診，診斷的真實性好，準確性高，有較高的臨床應用價值。因此TCT結果ASC-H以上或hTERC基因檢測結果陽性的患者應注意避免漏診Ⅱ級以上CIN。

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