PICC導管二次繼發性異位1例分析

陶 雍，薛 嵋，戴宏琴

（復旦大學附屬腫瘤醫院復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032）

外周置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）繼發性異位指的是PICC置管過程中導管尖端位置正常，而在患者留置導管期間導管尖端移行到腔靜脈以外的位置，包括頸內靜脈、無名靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈、右心房等。有關文獻報道，PICC繼發性導管異位發生率約為4%～12%［1-2］。導管繼發性異位是嚴重的導管相關并發癥，且會明顯增加其他相關并發癥的發生風險，如導管堵塞、靜脈血栓、心律失常、心包積液等；導管扭曲、折斷、破裂或拔管困難等均會導致嚴重后果［3-6］，致非計劃性拔管［7］、延誤患者治療、增加患者經濟負擔，影響其生活質量等。2011版的美國輸液護士協會（Infusion Nurses Society，INS）指南中已經明確將導管繼發性異位列入輸液治療相關并發癥，應引起我們護理人員足夠的重視［8］?，F將我科1例PICC導管發生2次導管繼發性異位并復位成功的案例報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，女，66歲，身高 1.56 m，體質量67 kg。2013年11月于外院行檢查提示宮頸占位，病灶累及左右宮旁組織，病理活檢示宮頸鱗癌，診斷為宮頸癌，遂行宮頸癌根治術。2013年12月—2014年1月于我院行宮頸癌同期放化療，2014年2—7月行紫杉醇＋順鉑方案全身化療共6個療程。患者于2013年12月12日右上肢順利置入PICC導管一根。PICC導管采用美國巴德公司生產的4 Fr導管，選擇患者右側上肢貴要靜脈穿刺置管，置管操作由持有PICC穿刺證書的專科護士嚴格按操作規程進行，在超聲導引結合改良塞丁格技術，一次置管成功，穿刺成功后常規行X線攝片，PICC定位片示：導管尖端平第7、第8后肋水平，提示導管位于上腔靜脈?；熎陂g，患者每周在我院定期進行導管維護。

1.2 PICC導管異位及復位 ①PICC導管第1次繼發性異位。2014年1月17日于我院門診行PICC導管維護時，護士發現外露導管內有血液（回血），遂詢問患者，主訴順鉑方案化療后有劇烈嘔吐、便秘史，且置管側肢體運動（做農活）多，此次維護之前PICC導管均可正常使用。根據患者主訴和癥狀，懷疑該患者發生導管繼發性異位，予以攝PICC定位片，提示“右頸部頸內靜脈走行區見導管影，導管尖端位于C4平面”，證實導管異位于同側頸內靜脈。結合患者的輸液需求和導管異位的部位，取得患者及家屬同意后，嘗試復位。復位方法為：先抽出導管內回血，棄去；一位護士快速脈沖生理鹽水，另一名護士同時活動患者置管側肩關節，協助其上臂進行上下左右多方位活動，并左右轉動頸部；同時指導患者配合進行爬樓梯、跳躍等動作。初次復位結果 ：PICC定位X片示導管尖端位于上腔靜脈走行區，平第7、8后肋，予以繼續接受化療。②PICC導管第2次繼發性異位。2014年6月20日于我院門診行PICC導管維護時再次發現外露導管回血，鑒于之前有導管繼發性異位史，立即行頸部血管B超，提示“橫截面血管腔內等號狀高回聲，縱截面血管腔內條索狀高回聲”，初步判斷導管異位于頸內靜脈。遂行PICC導管定位攝片，發現導管再次異位于同側頸內靜脈。再次予以復位，復位方法與第一次相同，再次復位成功，當日繼續化療。2014年7月于末次化療結束后順利拔管。

2 PICC導管繼發性異位的護理對策

2.1 預防 合理選擇穿刺部位；提高護士識別導管繼發性異位的能力；加強置管維護相關專業知識的培訓；加強患者及家屬的宣教等［4，9］。遵醫囑于化療前預防性使用止吐藥；予潤腸通便，進行合理的飲食調整；指導患者避免肢體頻繁活動、提重物及做向上、托舉重物等活動。

2.2 護理 ①及時發現繼發性導管異位。懷疑發生導管異位時需進行X線攝片檢查，確認導管異位的部位、長度及有無扭曲，并行血管B超檢查以排除血栓形成［10］。②針對性處理。明確導管異位后，建議更換或拔出導管，也可視情況嘗試導管復位［11］。關于導管位置的調整和復位，需與患者溝通并征得其同意后，在未出現并發癥時可嘗試使用［12-14］。方法包括利用患者體位調整導管位置、快速沖洗PICC、透視引導下調整、DSA引導下調整等。③做好以患者為中心的導管護理，而不僅僅是對導管的護理。

3 個案分析及體會

3.1 兩次發生PICC導管繼發性異位的原因分析 綜合分析認為，主要與以下因素有關：①患者體型。該例患者為矮胖體型（BMI＝27.5），頸內靜脈、上腔靜脈粗短，可能是其發生繼發性PICC導管異位的基礎原因之一。②胸腔內壓力的改變?；熎陂g常會由多種原因造成胸腔內壓力急劇變化，中心靜脈壓力和血流也隨之改變，血流的反復改變增加了漂浮導管異位的可能性，是繼發性異位發生的高危因素［4］。該例患者使用含順鉑的化療方案，期間有劇烈惡心、嘔吐及便秘史，導致胸腔內壓力有較大改變，可能進而導致導管異位的發生。③肢體過度運動。該例患者存在置管側肢體過度活動（干農活）的情況。在導管外固定牢固的情況下，肢體運動時易發生導管與靜脈間的相對移動，加劇了導管在靜脈內的漂移，從而導致繼發性異位的發生［15］。上述3種因素在該患者置管期間一直存在，沒有得到有效控制，可能是導致二次異位的原因。

3.2 繼發性導管異位的復位原理 ①血流動力學和重力作用：復位時協助患者取坐位或站位。②作用力與反作用力：快速脈沖推入生理鹽水時，可給予導管比較大的作用力，在反作用力的促進下，幫助實現導管復位。③輔助作用力：當導管異位至頸內靜脈時，可輔助叩擊患者頸部，通過震動促使導管活動；或建議患者做跳躍等動作。

3.3 PICC導管異位的管理措施

3.3.1 提高護士對導管繼發性異位的識別意識和能力 護士應有敏銳的臨床觀察能力，熟悉并掌握PICC導管異位后常見的表現，如反復回血、回血不暢或無回血等［16］。懷疑異位于頸內靜脈時，可行頸部血管B超作輔助判斷。每次使用前及維護PICC導管時需進行導管功能評估。

3.3.2 加強流程化管理 回顧性分析我院2014年PICC導管繼發性異位的發生情況顯示，繼發性異位發生率為2.7%（126／4 752），發現繼發性導管異位最常見的部位是頸內靜脈，其次見于鎖骨下靜脈。異位最常見表現有反復回血、回血不暢或抽不出回血。我院近年來PICC導管異位復位的成功率約為1／3。基于臨床經驗總結及文獻研究，形成了繼發性導管異位處理流程圖（見圖1）。

4 小結

PICC導管繼發性異位可發生于留置導管的任何時間內，如不及時發現和處理會引發較為嚴重的并發癥，因此護理人員應予以高度重視。文章通過分析1例腫瘤患者PICC導管發生兩次繼發性異位并復位成功的案例，認為應以預防為主、早期發現，提高護士識別導管繼發性異位的意識和能力，并總結了繼發性導管異位流程圖，指導護士對不同情況的患者進行個體化處置?？傊琍ICC導管繼發性異位的處理應以患者為中心，針對不同患者的疾病治療過程做好相應的導管護理，從而減少相關不良后果。

參考文獻：

［1］Qiu XX，Guo Y，Fan HB，et al.Incidence，risk factors and clinical outcomes of peripherally inserted central catheter spontaneous dislodgment in oncology patients：a prospective cohort study［J］.Int J Nurs Stud，2014，51（7）：955-963.

［2］張玉珍，蘇迅，張芳，等.腫瘤患者PICC留置期間導管移位的正位方法研究［J］.空軍醫學雜志，2014，30（3）：172-174.

［3］仇曉霞，李春梅，孫曉光，等.經外周中心靜脈置管繼發異位與上肢深靜脈血栓的關系［J］.上海護理，2015，15（4）：26-28.

［4］黃兆蓉.PICC繼發性異位的研究進展［J］.醫學綜述，2014，20（2）：279-281.

［5］許艷萍，王莉娜.1例PICC導管留置期間異位右心房致房顫的護理［J］.現代腫瘤醫學，2011，19（3）：621-622.

［6］陶雍，薛嵋，戴宏琴，等.經外周中心靜脈置管患者伴發多種并發癥1例原因分析［J］.上海護理，2013，13（5）：86-88.

［7］王丹鳳.惡性腫瘤患者PICC置管后異常拔管原因的調查分析及對策制定［D］.大連：大連醫科大學，2013.

［8］Infusion Nurses Society.Infusion nursing standards of practice［J］.J Infus Nurs，2011，34（Suppl 1）：s72-s73.

［9］張曉菊，陸箴琦，戴宏琴，等.超聲導引結合改良塞丁格技術行上臂PICC置入與盲穿置管的比較［J］.中華護理雜志，2011，46（1）：42-45.

［10］聞曲，成芳，鮑愛琴.PICC臨床應用及安全管理［M］.北京：人民軍醫出版社，2012：312-313.

［11］Infusion Nurses Society.Infusion nursing standards of practice［J］.JInfus Nurs，2011，34（Suppl 1）：s72-s73.

［12］黃艷，朱雁，趙江麗，等.經外周靜脈穿刺中心靜脈置管導管異位分析與改進對策［J］.齊魯護理雜志，2010，16（4）：31-32.

［13］金靜芬，趙銳祎，申屠英琴.PICC異位手法復位的臨床實踐效果［J］.中華護理雜志，2012，47（2）：160-161.

［14］金靜芬，陳春芳，趙銳祎，等.經外周穿刺置入中心靜脈導管異位處理方法的研究進展［J］.中華護理雜志，2013，48（2）：184-187.

［15］史蘇霞，周立，岳立萍.PICC導管尖端位置對病人影響的研究進展［J］.護理研究，2009，23（2C）：479-481.

［16］徐軍霞，賀雪梅，丁從蘭，等.PICC導管回血相關因素分析及護理對策［J］.安徽衛生職業技術學院學報，2012，11（1）：51-52，108.