圍手術期壓瘡風險評估的6種量表簡介

田 秀，郭志紅，王小霞

［2018－04－12 收稿，2018－05－08 修回］

［本文編輯：董冰媛］

壓瘡（pressure sore）過去統稱之為褥瘡（decubitus），現在稱之為壓力性損傷，是指組織因長時間受壓引起的皮膚及深部組織缺血甚至壞死的病癥。好發于骨隆突處等血運不良、缺乏脂肪和肌肉保護的部位。每年因壓瘡感染繼發全身感染而死亡的患者約占因原發病病死者的1/2。壓瘡一直是威脅長期臥床患者的第一嚴重并發癥。手術壓瘡是指術后幾小時至6 d內發生的壓瘡，以術后48～72 h最多見［1］。近年來，國外護理專家還提出了醫療設備相關的壓力損傷的概念（MDRPI），指相關的損傷是在診斷和治療疾病的過程中由醫療器械引起的，這是由設備本身或固定器械材料的持續壓力作用于皮膚造成的［2］。在圍手術期壓瘡中醫療設備相關壓力損傷也是一個不可忽視的重要危險因素，比各種管道如氣管插管、動靜脈插管、三通接頭、約束器材的使用時壓迫患者局部皮膚，而手術過程中由于消毒巾的遮蓋，護士觀察不到位或特殊體位的需要等，都會導致醫療設備相關壓力損傷的發生。

據統計，我國綜合醫院壓瘡發生率高達1.597%，其中術中壓瘡發生率達14.3%～23.9%。在西班牙和歐洲一些國家的ICUs壓瘡平均發生率則達到18.5%［3，4］。 一旦發生壓瘡，不僅增加了患者的痛苦，嚴重時還會影響到療程的進展，因而延長了患者住院時間和經濟負擔，增加臨床護士的工作量、影響患者和家屬對醫護工作的滿意度，大大降低護理服務質量。各大醫院已把壓瘡發生率列入考察護理質量的重要評價項目之一［5］。

造成壓瘡的因素很多，壓瘡危險因素評估量表（risk assessment scale，RAS）可以幫助臨床護士早期識別壓瘡高危患者，提前采取預防性的護理，是預防壓瘡發生的關鍵。Braden壓瘡風險評估量表是1987年Braden和Bergstrom設計的，沿用至今，也是目前國內在各大醫院適用范圍最廣的壓瘡風險評估工具［6］。然而，由于Braden量表缺乏對手術患者特殊風險的預見性，導致護士對術中壓瘡風險評估和識別不足［7］。 也有研究［8］指出，Braden 評估量表缺乏手術相關因素，單獨用于手術前壓瘡評估缺乏針對性。現就目前國內外常用的術中壓力性損傷的風險評估量表介紹如下。

1 美國蒙羅的圍手術期壓力性損傷評估量表

美國加利福尼亞圣約翰的健康中心的壓力性潰瘍的圍手術期護理專家蒙羅設計的術中壓瘡風險評估量表，包括活動、營養狀態（空腹時），體質量指數、消瘦、年齡和有損健康的因素，5～21分是評估總得分上下限，分數越高說明術中受到壓力性損傷的風險越高。蒙羅評分的特點是評估術中獲得性壓瘡的風險，是對圍手術期的不同時間點對患者風險的一個全面的評估，而不僅僅是對皮膚的評估。

2 心臟直視手術患者急性力性損傷危險因素評估表

吳勤和她的團隊開發了一種特殊的術中壓瘡預測工具，用于體外循環心臟直視手術患者壓瘡的評估。量表包括患者的自身因素如年齡、體型、營養狀況，還包括患者手術過程中的實時基本生命體征的變化如意識狀態、肛門溫度、心率、呼吸頻率，另外還有患者血流動力學的實時監測平均動脈壓、動脈血氧分壓、血管活性藥物和紅細胞壓積共11個評估項目。評分0～44分，分值越高表示手術患者發生術中壓力性損傷的風險度就越高，最佳高危患者評分界值為14分。

3 魏革版手術患者壓力性損傷風險因素評估表

廣州軍區總醫院手術室的魏革等設計的手術患者壓力性損傷風險評估表共總結了7條評估項目：其中自身因素，包括年齡、體質量指數；外界因素，包括受力點皮膚狀況、手術安置的體位、手術時間預計時間、術中可能施加的外界作用力和特殊手術原因。計分為5～34分，按累計得分分為3級（＜10分，10～11分，＞12分），該作者建議根據評估結果對患者實行分級護理干預。

4 腫瘤患者術中急性壓力性損傷風險評估表

宋輝利用4個維度和15個項目為癌癥患者建立了一個術中急性壓力性損傷風險評估表。4個維度包括一般情況、營養狀況、疾病狀況和手術狀況，15個項目分別是：年齡、術前移動度，皮膚類型；體質量指數、術前白蛋白含量；糖尿病、周圍血管疾病和貧血；操作的時間、安置的手術體位，術中出血量、術中低血壓、濕潤度，施加的外界作用力和術中體位改變。總評分為8～31分，壓瘡風險評分分值高于18分，提示發生術中壓力性損傷的危險性大。

5 3S術中獲得性壓力性損傷高危因素評估表

馬瓊及其團隊緊密結合手術對患者造成的影響，對手術患者壓力性損傷的相關危險因素進行評估。該量表包括，自身狀況如年齡、身高體質量比、全身皮膚狀況、皮膚彈性、受壓部位皮膚狀況；外界因素如麻醉模式、估價手術時間、手術體位、皮膚溫度以及手術過程中的摩擦力和剪切力。共有10個評估項目。計分為0～40分，其評分標準是得分越低發生術中壓力性損傷的危險性就越高，高危患者的最佳評分為30分。當≤30分時，壓瘡風險增高。

6 錢維明版手術患者壓力性損傷風險因素評估表

錢維明參考傳統壓瘡風險評估量表，通過Delphy專家咨詢法，專為手術患者設計了壓力性損傷風險因素評估量表，共10項，包括自身情況如年齡、體質量指數、受壓部位皮膚情況、活動能力、神經功能障礙；外界因素如麻醉方法、安置的術中體位、預期的操作時間，施加的外力，及術中失血量。根據專家打分和統計結果，兩級指標的評分界值為0～8分。

上述自制量表大多是從自身因素和手術對患者產生的影響等外界因素進行項目設定的。基本項目有很多相似點，說明廣大研究者對術中壓力性損傷的危險因素有著很多的共同認識，但是由于這些量表樣本量少、缺乏針對量表科學性和實用性的信效度檢驗方法或缺臨床實踐等諸多原因，尚未被廣泛采用，有待相關部門出臺完善的政策和評價圍手術期壓力性損傷風險的評判標準以幫助臨床護理工作者有效地判斷圍手術期高危患者。但是，由于人們對手術壓瘡危險因素的廣泛共識，為在設計圍手術期壓瘡評估工具時提供了大量的參考資料。廣大護理專家和研究者應借鑒國內外研究經驗，針對圍手術期壓力性損傷發生的個性化特點，運用科學的評估程序，對圍手術期壓瘡風險評估量表進行進一步的探索，以提高對圍手術期壓瘡高風險患者的鑒別，預防性地采取護理措施，降低圍手術期壓瘡發生率。