原發性高血壓腎損害危險因素的研究進展

林晶如，徐瑞(山東大學，濟南500；山東省千佛山醫院)

腎臟是原發性高血壓易受損傷的重要靶器官之一。長期高血壓可使腎小球囊內壓力升高，腎小球纖維化、萎縮，出現腎動脈硬化，導致腎實質缺血和腎單位不斷減少，最終發生慢性腎臟病(CKD)。近10年來，我國終末期腎病(ESRD)發病率以每年9%的速度增長，其中因高血壓引起的ESRD患者占28%，且呈上升趨勢。因此，了解原發性高血壓腎損害的危險因素，對于及早預防和干預高血壓患者發生腎損害及延緩其向ESRD進展具有重要意義。本文就近年來國內外對原發性高血壓腎損害危險因素的研究文獻，從可干預因素、不可干預因素兩個方面進行綜述。

1 原發性高血壓腎損害的可干預因素

1.1 生活習慣因素 生活習慣顯著影響原發性高血壓患者腎損害的發生，目前研究較為明確的有吸煙、飲酒、肥胖。Tylicki等[1]研究發現，吸煙與原發性高血壓患者尿微量白蛋白(mALB)明顯相關，且尿mALB隨著吸煙時間及吸煙量的增加而加重，表明吸煙可增加高血壓患者發生腎損害的風險，是高血壓腎損害的危險因素之一。Harris等[2]研究發現，長期飲酒可使人體內線粒體蛋白高度乙酰化，促進腎臟氧化應激的發生，導致腎損傷。Yun等[3]研究發現，高血壓腎損害患者的體質量遠高于不合并腎損害的高血壓患者，且尿mALB/尿肌酐比值與體質量呈正相關。另有研究指出，肥胖可通過引起炎癥反應、動脈粥樣硬化等多種機制導致腎損害[4]。

1.2 血清學指標 除上述生活習慣因素可影響高血壓患者腎損害的發生發展外，一些血清學指標亦與其關系密切。Lai等[5]研究發現，與高血壓無腎損害組相比，高血壓合并腎損害患者的血尿酸水平明顯升高，提示血尿酸水平升高可能是原發性高血壓患者發生腎損害的危險因素。Lv等[6]研究發現，高血壓腎損害患者的血清胱抑素C(CysC)、尿mALB、β2-微球蛋白水平增高，表明CysC、尿mALB、β2-微球蛋白是診斷高血壓腎損害的敏感指標，對于檢測早期高血壓腎損害的發生發展有重要意義。Moura等[7]研究發現，血清CysC、C反應蛋白(CRP)不僅是心血管事件的危險因子，也是高血壓患者發生腎損害的早期預測指標。Yun等[3]研究表明，中國高血壓人群的早期腎損害除與CysC有關外，還與尿素氮、血清肌酐、尿酸、血漿同型半胱氨酸(Hcy)、醛固酮密切相關，尤其是Hcy，可直接或間接損害血管內皮，導致內皮功能障礙，可能是中國高血壓人群早期腎損害的獨立危險因素。而醛固酮則可能通過損傷足細胞、促進腎臟纖維化及腎血管重構來加重腎損傷[8]。

1.3 血管性因素 高血壓在引起廣泛動脈硬化的同時，也加速腎動脈硬化的發生，降低血管彈性，使腎動脈阻力指數(RRI)增加，而增大的RRI可使腎臟有效循環血量降低，腎臟灌注不足，加速高血壓患者發生腎損害[9]。Yun等[10]研究發現，高血壓早期腎損害的發生發展與動脈內皮功能有關，原發性高血壓合并頸動脈斑塊患者的內皮功能已經受損，而合并頸動脈斑塊的患者中，出現早期腎損害的概率遠遠高于一般高血壓人群，提示高血壓合并頸動脈斑塊患者是早期腎損害的高危人群。頸動脈斑塊形成是高血壓早期腎損害的危險因素之一。另外，踝臂指數(ABI)、脈搏波傳導速度(PWV)作為血管硬化程度的常見衡量指標，不僅可用于心血管疾病的臨床診療，在評估及預測腎臟疾病方面同樣發揮重要作用。Li等[11]研究發現，ABI可較早反映高血壓腎損害的情況，可作為高血壓腎損害的早期預測指標。Xie等[12]通過對不同群體PWV的研究，認為PWV對慢性腎臟病有一定的預測作用，對CKD的防治亦有重要意義。

1.4 血壓因素 除外上述生活習慣、血清學指標、血管性因素對高血壓腎損害有顯著影響外，血壓自身特點也可對高血壓患者發生腎損害產生一定影響。Yun等[3]通過比較高血壓腎損害與高血壓無腎損害患者的收縮壓、舒張壓及高血壓病程發現，尿mALB/尿肌酐比值與收縮壓、舒張壓及病程呈正相關，血壓越高、病程越長，高血壓患者發生腎損害可能性越大。Mulè等[13]發現，血壓變異性與原發性高血壓患者腎小球濾過率呈負相關，在一定范圍內，血壓變異性越大，腎小球濾過率越低，血壓變異性與高血壓早期腎損害有關。除血壓變異性外，血壓晝夜節律與高血壓腎損害也密切相關。寇惠娟等[14]研究指出，與杓型高血壓患者相比，非杓型和反杓型高血壓患者早期腎損害的指標明顯升高，提示血壓晝夜節律減弱或消失與高血壓早期腎損害有關。Aksan等[15]也研究發現，非杓型高血壓患者的動態血壓水平與腎損害密切相關，杓型高血壓患者更易發生腎損害。此外，脈壓差可作為高血壓腎損害的預測指標，脈壓差越大，腎損害發生風險越高[16]。

2 原發性高血壓腎損害的不可干預因素

2.1 性別 高血壓腎損害具有性別差異。Sandberg等[17]認為，雌激素通過抑制血管緊張素Ⅱ來減少腎臟損害，而雄激素則可激活RAS系統，加重腎臟損傷，這一現象在RAS系統被激活的高血壓群體中尤為明顯，故認為性別對高血壓患者發生腎損害有一定影響，尤其是絕經后老年女性，其腎損害的發生率遠遠高于同齡男性。故認為性別是高血壓腎損害的危險因素，而針對其機制的研究尚不明確[18]。性別雖無法通過人為手段改變，具有先天性影響、結局難以改變等特點，但可幫助識別高血壓腎損害高危人群，以便盡早干預來延緩病程進展。

2.2 遺傳 遺傳因素在高血壓腎損害易感性方面的研究，近年來受到較多關注。Zhao等[19]研究發現，在原發性高血壓患者參與表達TGF-β1的3種基因型中，CC基因型的高血壓患者更易發生腎損害。Xu等[8]研究發現，醛固酮合酶基因-344C/T多態性與原發性高血壓早期腎損害有關，T等位基因攜帶者易發生腎損害。研究發現，血漿Hcy代謝關鍵酶MTHFR C677T基因多態性亦與原發性高血壓早期腎損害有關，是中國漢族高血壓人群發生腎損害的獨立危險因素。因此，遺傳因素在高血壓患者腎損害的發生發展中亦起著重要作用，將易感基因檢測作為高血壓腎損害的研究切入點，有助于從分子水平研究發生機理。

綜上所述，原發性高血壓腎損害危險因素眾多，在導致高血壓腎損害的可干預因素方面，通過調整個人生活習慣或臨床藥物干預可發生改變，臨床意義較大；不可干預因素雖具有先天性影響、結局難以改變等特點，但可幫助識別高血壓腎損害高危人群，以盡早干預來延緩病程進展。

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