經后路與前后聯合入路手術治療胸腰椎結核的效果對比觀察

李代君，蔡小軍，韓建華，董革輝，孫厚杰，張雁(遵義市第一人民醫院，貴州遵義563000)

目前，脊柱結核發病率呈現上升趨勢，其中以胸腰椎結核發病率最高，常累及前中柱，破壞椎體，造成脊柱不穩定，并發后凸畸形、椎旁膿腫以及神經脊髓壓迫[1]。近年來，隨著脊柱外科技術和器械快速發展，手術治療胸腰椎結核成為首先方法；手術入路有單純前路、單純后路以及前后路聯合，各具優勢和弊端，臨床一直沒有定論。但是，無論何種入路，對于胸腰椎結核患者手術治療的重點是確保徹底清除病灶并重建脊柱穩定性[2]。2010年3月～2017年2月，我們對比觀察了后路手術和前后聯合入路手術治療胸腰椎結核患者的臨床療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期遵義市人民醫院收治的胸腰椎結核患者53例，根據患者最終選取的手術方式分為后路組28例和前后路組25例；后路組男16例、女12例，年齡(41.03±9.22)歲，病變椎體為T117例、T126例、L1～L415例；前后路組男15例、女10例，年齡(42.06±10.10)歲，病變椎體為T116例、T125例、L1～L414例。兩組性別、年齡、病變椎體具有可比性(P均>0.05)。納入標準：①經病史、體征及影像學檢查及實驗室檢查確診；②胸腰椎椎體結構完整性嚴重破壞，導致脊柱不穩；③有脊髓、圓錐及馬尾神經壓迫癥狀；④難以吸收的巨大椎旁膿腫及死骨形成；⑤患者知情同意。排除標準：①合并急性粟粒型肺結核、結核性腦膜炎等肺外結核；②合并嚴重心肺功能疾病、凝血功能障礙、精神障礙等不能耐受麻醉及手術治療；③有重度骨質疏松癥。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 圍手術期處理方法 兩組均給予相同術前治療和準備工作：術前接受規范化、足量抗結核治療(鏈霉素、利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)2周以上，入院后加強營養支持，同時完善相關影像學及實驗室檢查；待血沉(ESR)<50 mm/h或明顯下降、血紅蛋白>100 g/L，排除麻醉及手術禁忌，方可手術治療。術后給予營養神經、甘露醇脫水等常規治療，術后2周開展下床鍛煉等常規康復治療；繼續按照術前抗結核方法治療1～1.5年，定期檢查ESR及肝腎功能，根據病情調整藥物。

1.3 手術方法 后路組經后路橫突間膜入路，行病灶清除、椎間鈦網植骨融合及椎弓根螺釘內固定術。全麻后患者俯臥位，C臂X線機體表定位病變節段，標記手術切口；做后正中切口或旁開棘突3～4 cm雙側平行椎旁切口，經多裂肌間隙顯露深部橫突及橫突間膜(隙)。根據術前確定固定節段置椎弓根釘，病椎釘道用蘸有鏈霉素和異煙肼的明膠海綿填充；非病灶清除側預先置釘置棒，并適當撐開病灶間隙。于椎體破壞嚴重側或椎旁膿腫較大側進行病灶清除，根據病變位置一般需要切除病變節段上位橫突，打開橫突間膜(隙)；游離節段神經根并保護，剝離神經根上下周圍軟組織以獲得更寬敞操作空間，此時可能會探及椎旁膿腫；繼續向深部解剖游離至病灶節段側后方、側方直至側前方，顯露病灶椎間隙、椎間盤。清除膿腔內干酪樣壞死物，切除病變椎間盤、死骨，清除突入椎管內死骨塊及壞死物膿液，切除部分硬化骨至新鮮骨面，制備植骨床。以大量生理鹽水沖洗病灶，用明膠海綿包裹異煙肼0.3 g和鏈霉素2.0 g置入植骨床周圍；根據植骨床截取適當大小鈦網，用切下的橫突混合人工骨填充，嵌入植骨床，根據脊柱后凸情況原位固定或適當加壓。C臂X線機透視下內固定及鈦網位置滿意，脊柱序列良好，創腔置負壓引流1～2枚，關閉切口。

前后路組經后路行椎弓根固定聯合前路病灶清除植骨融合術。全麻滿意后患者俯臥，根據病椎節段進行后正中切口。確認病變椎體在其相鄰上下椎體，置入椎弓根螺釘；使用釘棒系統加壓或者撐開矯正脊柱后凸畸形，沖洗傷口留置引流管。關閉切口，改變患者體位；對于腰椎結核選取側臥位，在腎切口進入腹膜后間隙，選擇倒“八”字形切口腹膜外入路；暴露病變椎體，清除椎旁膿腫、死骨以及壞死物質，刮除病灶周圍硬化骨；有椎管內膿腫者，吸盡椎管內膿液，并刮除壞死肉芽組織，進行徹底減壓；以大量生理鹽水沖洗后，在病變椎體間截取適當鈦網植骨支撐，沖洗操作區域用明膠海綿包裹異煙肼0.3 g、鏈霉素2.0 g置入病灶；留置引流管，逐層關閉切口。

1.4 效果觀察方法 記錄手術時間、術中出血量、住院時間及治療費用。分別于術前和術后1個月，取患者空腹靜脈血，采用魏氏法檢測ESR、免疫投射比濁法檢測C反應蛋白(CRP)；采用X線檢查后凸與正常移行椎體，測算Cobb角。分別于術前和術后3個月，評價神經功能恢復及疼痛情況。神經功能恢復評價采用美國脊髓損傷神經學分類國際標準(ASIA分級)，分為A(完全性損害，在骶段S4～S5無任何感覺和運動功能)、B(不完全性損害，神經平面以下包括S4～S5存在感覺功能，無運動功能)、C(不完全性損害，神經平面以下存在運動功能，且平面以下至少一半以上的關鍵肌肌力<3級)、D(不完全性損害，神經平面以下存在運動功能，且平面以下至少一半的關鍵肌肌力≥3級)和E(正常，感覺和運動功能正常)4級。疼痛情況評價采用VAS，總分0～10分，分數越高，疼痛越嚴重。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量、住院時間及治療費用比較 后路組手術時間、術中出血量、住院時間及治療費用少于前后路組(P均<0.05)，見表1。

表1 兩組手術時間、術中出血量、住院時間及治療費用比較

2.2 兩組手術前后ESR和CRP比較 兩組術后1個月ESR和CRP均較術前降低(P均<0.05)，兩組術前及術后1個月ESR和CRP比較差異無統計學意義。見表2。

表2 兩組手術前后ESR和CRP比較

注：與本組術前比較，*P<0.05。

2.3 兩組手術前后Cobb角比較 兩組術后1個月Cobb角均較術前降低(P均<0.05)，兩組術后1個月Cobb角比較差異無統計學意義。見表3。

2.4 兩組手術前后VAS及ASIA分級比較 兩組術后3個月時VAS與ASIA分級均較術前改善(P均<0.05)，兩組術后3個月時VAS和ASIA分級比較差異無統計學意義。見表4、5。

表3 兩組手術前后Cobb角比較

注：與本組術前比較，*P<0.05。

表4 兩組手術前后VAS比較

注：與本組術前比較，*P<0.05。

表5 兩組手術前后ASIA分級比較(例)

注：與本組術前比較，*P<0.05。

3 討論

近年來隨著外科內固定技術發展，胸腰椎結核的致殘率和病死率大大減少，外科手術治療已成為脊柱結核重要的治療手段[3，4]。目前，徹底清除病灶是脊柱結核外科治療的主要要求，但是主要的爭議問題是亞健康骨與硬化骨組織是否需要進行清除[5]。部分學者主張進行病椎部分切除手術，可以在切除病變組織同時，能夠附帶切除部分病灶外的亞健康骨，但是由于病灶的形態不規則，且一個椎體內可以包含多個病灶，因此無法整齊將病灶壁切除[6，7]；還有學者采取更為激進的手術方法切除整個椎體，但是會加重創傷與骨質缺損，嚴重影響了病變修復和脊柱重建[8]。目前，臨床手術治療胸腰椎結核的手術適應證與手術方法選擇不一，存在較多爭議。因此，合理的選擇手術時機與恰當手術方法對患者具有重大意義。

本研究對比了兩種手術入路在胸腰椎結核治療中的優劣。在手術過程中發現，后路手術患者在手術過程中無需更換體位，而且單一切口就可以將雙側病灶進行切除，對患者的創傷較小，因此在縮短患者手術時間和住院時間以及減少術中出血方面優勢明顯[9，10]；另外，后路手術能夠防止對患者臟器以及腹腔重要器官的影響，術后并發癥很少[11]。傳統研究認為，后路手術會破壞脊柱后方穩定結構，如肋橫突、小關節突、椎弓根等，造成椎管開放，對患者脊柱穩定性產生影響，不利于結核病灶愈合，增加斷釘、斷棒及鈦網移位風險。但是，本研究發現，采用經橫突間膜入路治療胸腰椎結核，在不影響胸腰椎后柱穩定的情況下即可充分顯露病灶，并實施病灶清除，若一側入路病灶不徹底可行兩側會師，順利有效完成病灶清除、椎管減壓、鈦網植骨支撐等操作，完整保留了胸腰椎后方穩定結構；保留的亞健康骨組織經過正規抗結核治療后轉變為正常骨組織，為脊柱穩定性提供了基礎[12，13]。但是，后路手術清除病灶時，無法在直視下進行操作，暴露范圍有限，特別是病灶范圍大者；術野局限，徹底清除病灶相對困難，容易存在結核復發的隱患。前后路手術的優勢在于術中病灶暴露更為充分，在直視下可以徹底清除病灶和椎管減壓；可以先進行后路內固定并恢復維持椎體高度，有助于前路操作中將植骨塊緊密的嵌入，有助于融合以及長期脊柱穩定性的保持[14]。但是，前后路手術患者在手術過程中需要變換體位，同時需要進行前后兩個切口，增加了手術創傷與風險，因此手術的時間較長、術中出血量較多。但是，對于椎體破壞嚴重伴有大量死骨、膿腔較大難以吸收以及椎體骨質被病灶廣泛破壞的脊柱結核患者，應用前后路手術則更為適合[15]。

本研究顯示，后路組手術時間、術中出血量、住院時間及治療費用明顯少于前后路組，說明采取后路手術能夠縮短手術時間，減少術中出血和手術費用。兩組術后1個月ESR、CRP、Cobb角明顯較術前降低，但是兩組術后1個月ESR、CRP、Cobb角比較差異無統計學意義。這說明兩種入路手術均可以降低患者血液ESR和CRP，恢復胸腰椎結核患者脊柱角度，效果相當。兩組術后3個月VAS和ASIA分級明顯較術前改善，但是兩組術后3個月VAS和ASIA分級比較差異無統計學意義。這說明兩種手術方式均能減輕患者疼痛，改善神經功能。因此，經后路與前后聯合入路手術治療胸腰椎結核均可取得較好臨床效果，但經后路手術及住院時間更短、術中出血量更少、治療費用更低。本研究的優勢在于對比了兩種手術入路應用在胸腰椎結核患者中的效果，為臨床選擇提供一定的參考；但是，本研究屬于回顧性分析，納入患者較少，未能開展大樣本、多中心、隨機對照研究，還有待進一步開展深入分析。

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