特發性膜性腎病發生的免疫機制及免疫抑制劑治療研究進展

劉曉霞，王琳(上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海200032)

膜性腎病(MN)是成人腎病綜合征常見類型之一，以上皮下免疫復合物沉積及補體介導引起的蛋白尿為主要特征。膜性腎病又分為特發性膜性腎病(IMN)和繼發性膜性腎病(SMN)。臨床上約20%～25%IMN患者可發生自發緩解，且腎功能穩定，約 10%～40%的患者在10年或更長的時間進展至終末期腎病。IMN的免疫機制針對自身抗原的免疫系統被激活，產生IgG4激活補體系統，形成膜攻擊復合物C5b-9，進一步致濾過屏障通透性增加，形成蛋白尿。目前治療IMN的免疫抑制劑主要分為糖皮質激素、烷化劑、鈣調磷酸酶抑制劑、抑制抗代謝藥物、單克隆抗體等，其作用靶點和不良反應各不同。本文針對IMN免疫機制及免疫抑制劑的治療進展進行綜述。

1 IMN免疫機制

1.1 細胞免疫 T淋巴細胞在胸腺激素的誘導下分化成熟，并進一步分化為CD4+、CD8+通過血液循環存在于外周血和免疫器官中，進行抗原識別、介導免疫應答并參與免疫調節。CD4+T細胞的細胞亞群包括Th1/Th2、Th17，Th2細胞分泌的細胞因子(IL-4和IL-10等)可以刺激B淋巴細胞產生免疫球蛋白IgG4抗體，最終導致IMN的發生[1]。而Masutani等[2]研究發現，IMN組患者IL-4較高，Th1/Th2比值較低，并發現尿蛋白水平與IL-4水平顯著相關，由此推測IMN以Th2細胞主導的炎癥反應為主。另一項關于IMN的研究中，采用流式細胞術檢測發現實驗組外周血Th17細胞百分率較健康對照組明顯升高，證實Th17細胞的增殖與激活導致IMN的發生[3]。

1.2 體液免疫 王波等[4]通過流式細胞儀對IMN患者的B淋巴細胞亞群進行分析發現，IMN患者較健康受試者外周血B淋巴細胞數量顯著增加而調節T淋巴細胞顯著減少，同時伴有T細胞CD4+/CD8+的增加，提示B淋巴細胞的活化增殖與IMN的發病過程相關。補體激活途徑主要為經典途徑、甘露糖凝集素(MBL)途徑、旁路途徑。Espinosa等[5]在21例IMN患者的腎小球基底膜(GBM)中均發現C4d沉積，C4d是由于C4通過甘露糖凝集素(MBL)途徑產生，因此認為MBL途徑的激活與IMN致病相關。而劉小靜[6]等研究發現，旁路途徑也參與IMN發病，因此，IMN通過激活MBL途徑和旁路途徑，形成膜攻擊復合物C5b-9，沉積于腎小球上皮細胞，使足細胞損傷和凋亡，進而增加腎小球濾過屏障的通透性，導致蛋白尿的形成。此外，目前最新研究發現，IMN中IgG4占主導地位，而IgG4被認為不能結合C1q并激活補體途徑，因而認為以IgG4為主的抗PLA2R抗體可以通過MBL途徑激活補體系統，從而導致IMN的發生[7]。

2 IMN免疫抑制治療

針對IMN治療的2012年改善全球腎臟病組織(KDIGO)臨床實踐指南提出，當尿蛋白<4 g/d或尿蛋白穩步下降或腎功能正常，無任何癥狀者不需要使用激素和免疫抑制劑；而血肌酐>3.5 mg/dL或GFR<30 mL/(min·1.73 m2)和超聲檢查腎臟縮小者，或存在嚴重或潛在的未及生命或并發癥如感染時，則應避免使用免疫抑制劑。當腎功能減退，癥狀難以緩解且腎病綜合征持續時間≥6個月時，即可采用激素或免疫抑制劑治療。而當活檢發現小管萎縮、間質纖維化，血清肌酐水平>3.5 mg/dL且延緩或逆轉膜性腎病的進程可能性非常低時，則需要積極地進行免疫抑制治療[8]。 目前針對IMN的免疫抑制劑治療主要為以下幾種。

2.1 糖皮質激素 糖皮質激素具有誘導抗炎因子形成、抑制免疫的作用。早期隨機對照研究結果顯示，隔天應用強的松治療6個月的IMN患者與無特定治療的IMN患者相比無顯著療效，這可能與其所采用低劑量(45 mg/m2)及短時間應用有關[9]，但并不能排除長期大劑量使用強的松具有潛在有效性，而與此同時IMN患者亦需承擔很高不良反應的風險，因而單獨使用強的松并非一個合理的治療方案[10]。KDIGO指南也明確指出不推薦單獨應用激素治療IMN[8]。因此，糖皮質激素多與其他免疫抑制劑聯合應用。

2.2 烷化劑 KDIGO指南推薦IMN的初始治療采用隔月交替口服或靜脈激素聯合烷化劑持續治療6個月(1B)，其中烷化劑首選環磷酰胺(CTX)(2B)，認為口服苯丁酸氮芥可能有效，但不良反應也很大。且烷化劑的劑量需根據患者的年齡以及腎小球濾過率情況進行調整(未分級)[8]。

相關研究證實，激素聯合烷化劑治療IMN效果明顯優于單獨使用激素，并且緩解率更高，但是長期使用或者腎功能損害(血肌酐>133 mmol/L)時不良反應也更明顯[11]。英國的一項多中心研究表明, 苯丁酸氮芥聯合糖皮質激素治療比單純環孢霉素或支持治療的IMN患者相比能夠更好地保護腎功能[12]。也有相關報道認為，靜脈注射CTX聯合口服糖皮質激素治療IMN更加安全有效[13]。

CTX具有抑制T淋巴細胞和B淋巴細胞功能、減少炎性細胞因子的表達的作用，同時也可以增加Th2反應，刺激抗炎因子如IL-10的產生，進而減少蛋白尿。CTX聯合糖皮質激素方案可以使糖皮質激素的敏感性提高、耐受時間延長，從而達到維持其免疫抑制的作用[14]。此外，相關臨床報道發現，CTX與環孢霉素分別聯合醋酸潑尼松治療IMN相比，緩解率更高，且不良反應低于環孢素組[15]。因此，CTX不良反應相對較少，故在指南中作為首選。

2.3 鈣調磷酸酶抑制劑 當IMN患者不能耐受糖皮質激素聯合烷化劑治療方案或有治療禁忌證時，指南推薦使用鈣調磷酸酶抑制劑(環孢霉素或他克莫司)進行至少6個月的治療(1C)[8]。他克莫司和環孢霉素均通過抑制鈣調磷酸酶阻止輔助性T細胞的活化，從而抑制IL-2的早期活化基因的轉錄并抑制T細胞誘導的活化TNF-α、IL-1β和IL-6[16]，而且能抑制 Th2 細胞產生 IL-10，減少B細胞產生自身抗體，從而抑制免疫。

2.3.1 他克莫司 烷化劑聯合糖皮質激素對成人IMN雖然有療效，但是其毒副作用導致了更多退出或住院治療[17]，因而他克莫司(FK506)作為替代藥物被研制出來。目前很多研究也直接進行了他克莫司、環磷酰胺分別聯合糖皮質激素治療IMN的比較。Thapa等[18]通過對4篇隨機對照研究、1篇非隨機對照研究進行Meta分析，共錄入259例患者(他克莫司+糖皮質激素組129例，環磷酰胺+糖皮質激素組130例)，結果證實他克莫司在誘導IMN完全緩解率方面顯著優于環磷酰胺。在排除低劑量他克莫司治療組后，他克莫司組住院感染的頻率低于環磷酰胺組。說明他克莫司組出現不良反應的可能性要低于環磷酰胺組，經他克莫司治療的IMN患者在可接受的不良反應下能夠達到完全緩解。Meta分析報道也證實，短期內他克莫司相較于環磷酰胺能顯著增加IMN患者白蛋白水平并降低尿蛋白，更快地誘導緩解，且毒副作用更低[19]。盡管如此，目前仍需更大量、多種族的隨機對照試驗進一步研究證實他克莫司治療IMN的長期有效性和安全性。

2.3.2 環孢霉素(CosA) 環孢霉素是一個眾所周知有效的免疫抑制劑，在過去的15年里被大量應用于器官移植中。CosA通過激活T細胞信號選擇性的抑制核因子，從而誘導IL-2的合成，抑制淋巴細胞的擴散，最終導致自身抗體介導的產物及腎小球中免疫復合物的沉積減少。此外，CosA可以通過穩定足細胞的肌動蛋白細胞骨架維護腎小球濾過屏障的完整性。以上研究證實，CosA具有強有力的降蛋白尿效果。

環孢霉素在過去的10年里亦被用于激素抵抗型IMN的治療，但是多數研究為開放性、非對照實驗。一項針對經類固醇或細胞毒性藥物治療緩解后復發的23例IMN患者進行環孢霉素治療的研究發現，共有16例患者緩解，其中有8名達到完全緩解，且患者的蛋白尿顯著減少，而患者的總蛋白、白蛋白、肌酐在應用環孢霉素前后沒有明顯差異性[20]。此外，環孢霉素聯合激素亦有助于IMN的緩解，但是局限于較高的復發率和高脂血癥、高血壓、低蛋白血癥等不良反應的發生。

2.4 抑制抗代謝藥物 目前抑制抗代謝藥物比較常用的是霉酚酸酯(MMF)。由于治療效果一般且毒副作用較多，指南不建議MMF單藥治療作為IMN的初始治療(2C)[8]。

研究證明，MMF治療的狼瘡腎患者外周血中B細胞數量要低于正常組，從而證明MMF具有可以減少外周血中的B淋巴細胞數量，抑制B細胞，減少其活化增殖的作用[21]。 相關動物實驗亦證明MMF可以抑制系膜細胞、基質的增生，可以減少蛋白尿，提前應用甚至可以減少免疫復合物形成，從而降低對大鼠腎臟的損傷[22]，但是相關臨床試驗并沒有達到理想的效果。Bech等[23]進行了一項為期12個月的強的松聯合MMF或CTX治療IMN，同時進行長達5年的隨訪，并根據aPLA2R的變化評判IMN的緩解情況，發現MMF誘導疾病緩解的效果低于環磷酰胺。另一項回顧性研究則發現，接受低劑量的MMF治療的IMN患者復發率往往高于接受高劑量MMF的IMN患者，認為可以將評估高劑量的MMF的治療效果作為未來研究的一個方向[10]。

2.5 單克隆抗體類 B淋巴細胞也可作為IMN治療的有利目標，而單克隆抗體利妥昔單抗是特定B淋巴細胞表面抗原，已在IMN治療中得以應用。利妥昔單抗可以快速并定向移除外周血中的B淋巴細胞CD20+，并產生抗體，隨后達到緩解蛋白尿的目的[24]。早期研究發現，利妥昔單抗可以減少IMN患者的蛋白尿。Beck等[25]研究發現，經過利妥昔單抗治療2年后，88%IMN患者可達到完全緩解或部分緩解。針對100例使用利妥昔單抗的IMN患者進行至少6個月的隨訪發現，8%的患者進入終末期或死亡，未發現與治療相關的嚴重不良反應[26]。由此可以認為，應用利妥昔單抗治療IMN有利于降低蛋白尿，而且安全性較高。但利妥昔單抗治療IMN目前尚無隨機對照研究，不被指南所推薦，且高昂的價格也限制了臨床應用。

綜上所述，針對目前IMN臨床治療研究現狀，一方面對于免疫抑制劑的應用需要考慮自發緩解的可能性以及潛在的毒副作用，并需根據患者的具體情況進行個體化治療；免疫抑制劑的遠期療效及安全性仍有待進一步評估。

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[1] Kuroki AK, Iyoda M, Shibata T, et al. Th2 cytokines increase and stimulate B cells to produce IgG4 in idiopathic membranous nephropathy[J]. Kidney international, 2005,68(1):302-310.

[2] Masutani K, Taniguchi M, Nakashima H, et al. Up-regulated interleukin-4 production by peripheral T-helper cells in idiopathic membranous nephropathy[J]. Nephrol Dial Transplant, 2004,19(3):580-586.

[3] 劉莉莉. Th17/Treg 免疫平衡在特發性膜性腎病發病中的作用及環孢素A對其影響[D]. 北京:北京協和醫學院 (中國醫學科學院) 北京協和醫學院 中國醫學科學院 清華大學醫學部, 2011.

[4] Wang B, Zuo K, Wu Y, et al. Correlation between B lymphocyte abnormality and disease activity in patients with idiopathic membranous nephropathy[J]. J Int Med Res, 2011,39(1):86-95.

[5] Espinosa HM, Ortega SR, Lopez AM, et al. C4d as a diagnostic tool in membranous nephropathy [J]. Nefrologia, 2012,32(3):295-299.

[6] 劉小靜. IgG4、補體Ⅰ因子在特發性膜性腎病中的意義[D]. 石家莊:河北醫科大學,2014.

[7] Ma H, Sandor DG, Beck LH Jr. The role of complement in membranous nephropathy[J]. Semin Nephrol, 2013,33(6):531-542.

[8] DC Cattran， J Feehally ， HT Cook, et al. Kidney disease: improving global outcomes (KDIGO) glomerulonephritis work group. KDIGO clinical practice guideline for glomerulonephritis[J]. Kidney Int, 2012,2(Suppl):139-274.

[9] Cattran DC, Delmore T, Roscoe J, et al. A randomized controlled trial of prednisone in patients with idiopathic membranous nephropathy[J]. NEJM, 1989,320(4):210-215.

[10] van de Logt AE, Hofstra JM, Wetzels JF. Pharmacological treatment of primary membranous nephropathy in 2016 [J]. Expert Rev Clin Pharmacol, 2016,9(11):1463-1478.

[11] Waldman M, Austin HA. Treatment of idiopathic membranous nephropathy[J]. J Am Society Nephro, 2012,23(10):1617-1630.

[12] Howman A, Chapman TL, Langdon MM, et al. Immunosuppression for progressive membranous nephropathy: a UK randomised controlled trial[J]. Lancet, 2013,381(9868):744-751.

[13] Yuan J, Fang W, Zhang W, et al. Treatment of nephrotic idiopathic membranous nephropathy with monthly iv pulse cyclophosphamide and oral steroids: a single centre′s retrospective study[J]. Nephrology, 2011,16(4):440-445.

[14] 李娟. 糖皮質激素聯合環磷酰胺治療特發性膜性腎病的效果觀察[J]. 中國醫學前沿雜志, 2015,7(7):96-98.

[15] 黃會亮, 毛文娟. 環磷酰胺與環孢素 A 分別聯合糖皮質激素治療原發性膜性腎病的臨床觀察[J]. 臨床醫學研究與實踐, 2017,2(22):39-40.

[16] Tanaka H, Tsuruga K, Aizawa-Yashiro T, et al. Treatment of young patients with lupus nephritis using calcineurin inhibitors [J]. World J Nephrol, 2012,1(6):177-183.

[17] Chen Y, Schieppati A, Cai G, et al. Immunosuppression for membranous nephropathy: a systematic review and meta-analysis of 36 clinical trials[J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2013,8(5):787-796.

[18] Santosh T, Liu H, Liu B. Effect of tacrolimus in idiopathic membranous nephropathy: a meta-analysis [J]. Chin Med J (Engl), 2014,127(14):2693-2699.

[19] Li ZQ, Hu ML, Zhang C, et al. Efficacy and safety of tacrolimus vs. cyclophosphamide for idiopathic membranous nephropathy: a meta-analysis of Chinese adults [J]. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci, 2015,35(5):623-628.

[20] Coban M, Eke RN, Kizilates F, et al. Effect of steroid and cyclosporine in membranous nephropathy that is resistant to steroid and/or cytotoxic treatment [J]. Int J Clin Exp Med, 2014,7(1):255-261.

[21] Eickenberg S, Mickholz E, Jung E, et al. Mycophenolic acid counteracts B cell proliferation and plasmablast formation in patients with systemic lupus erythematosus [J]. Arthritis Res Ther, 2012,14(3):R110.

[22] 張麗麗, 張城達, 陳智勤, 等. 霉酚酸脂對免疫復合物型大鼠腎炎模型的保護作用[J]. 毒理學雜志,2016,30(3):196-199.

[23] Bech AP, Hofstra JM, Brenchley PE, et al. Association of anti-PLA(2)R antibodies with outcomes after immunosuppressive therapy in idiopathic membranous nephropathy [J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2014,9(8):1386-1392.

[24] Fervenza FC, Canetta PA, Barbour SJ, et al. A multicenter randomized controlled trial of rituximab versus cyclosporine in the treatment of idiopathic membranous nephropathy (MENTOR) [J]. Nephron, 2015,130(3):159-168.

[25] Beck LH, Fervenza FC, Beck DM, et al. Anti-PLA2r autoantibodies and response to Rituximab treatment in membranous nephropathy[J] . J Am Soc Nephrol ,2011,22(8):1543-1550.

[26] Ruggenenti P, Cravedi P, Chianca A, et al. Rituximab in idiopathic membranous nephropathy [J]. J Am Soc Nephrol, 2012,23(8):1416-1425.