雙節段頸椎人工間盤置換術長期療效觀察

宋卿鵬，田偉，何達，韓驍，李祖昌，王晉超

(北京積水潭醫院，北京100035)

近年來，頸椎人工間盤置換術在臨床的應用越來越廣泛，其療效也得到了認可。研究認為，相較于頸椎前路融合手術，頸椎間盤置換術在保留頸椎活動功能及降低相鄰節段退變方面有明顯優勢[1～5]。單節段頸椎人工間盤置換的長期療效也得到了肯定[6]。然而，目前對于雙節段頸椎人工間盤置換術的效果評價，主要集中于中短期療效的評估，其長期療效尚不明確。本研究對行雙節段頸椎人工間盤置換術10年以上患者的臨床資料進行分析，探討其長期療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2003年12月～2007年12月于本院行雙節段人工間盤置換術的頸椎病患者15例，男7例、女8例，年齡32～70(49.7±10.4)歲；術前均經CT及MRI檢查明確后縱韌帶骨化、增生骨贅、頸椎間盤突出造成脊髓和(或)神經根受壓，神經定位及臨床癥狀體征與影像學檢查相符，其中單純間盤突出16個節段，合并輕微骨贅增生14個節段；術前均行3～6個月保守治療，無明顯緩解。術后均隨訪121～169個月。

1.2 手術方法 患者均使用Bryan頸椎人工間盤(Medtronic公司)。手術方式：全麻后患者取仰臥位，頭部取中立位，采用右側頸部橫切口，經Smith-Robinson入路到達椎前，透視定位病變節段，切除病變椎間盤，對上下終板及椎體后緣進行打磨，切除后方增生的骨贅及后縱韌帶，置入Bryan頸椎人工間盤。同樣方法置換另一病變節段人工間盤。術后視患者耐受程度可佩戴費城頸托，佩戴時間不超過2周，術后第2天開始下床功能鍛煉。

1.3 頸椎功能評估 ①分別于術前及隨訪時采用日本骨科協會(JOA)評分評價脊髓功能[7]，包括上肢運動功能、下肢運動功能、上肢感覺功能、軀干感覺功能、下肢感覺功能及膀胱功能，分數越高脊髓功能越佳。計算JOA評分改善率，JOA評分改善率=[(隨訪JOA評分-術前JOA評分)/(17-術前JOA評分)]×100%。療效評價標準：JOA評分改善率>85%為優，60%～84%為良，計算優良率。②采用頸椎功能障礙指數(NDI)評估頸部疼痛造成的功能障礙。包含頸痛及相關癥狀、日常生活活動能力兩大部分，共10個項目，每個項目0～5分，總分50分，分數越高表明功能障礙程度越重[8]。頸椎功能障礙指數比例(NDI%)=[各項目得分的總和/(患者完成項目數×5)]×100%，NDI%<20%為輕度功能障礙，20%～40%為中度功能障礙，41%～60%為重度功能障礙，61%～80%為極重度功能障礙，81%～100%為完全功能障礙或患者過于夸大癥狀[9]。③末次隨訪時由醫生采用Odom's評分對療效進行評價，共分為4級。很好：術前癥狀均消除，可進行日常活動而不造成頸椎損傷。較好：術前癥狀明顯減輕，不影響日常活動及工作。一般：術前癥狀部分減輕，但日常活動明顯受限。差：癥狀無改變或加劇。

1.4 影像學檢查 ①分別于術前、術后3個月及末次隨訪時行頸椎X線片檢查。頸椎整體活動度：測量頸椎過屈過伸位C2和C7椎體后緣連線夾角。頸椎中立位曲度：測量頸椎中立位C2和C7椎體后緣連線夾角，前凸角度為正，后凸角度為負。角度為負即為頸椎后凸畸形。男性前凸小于16°，女性前凸小于15°視為曲度變直[10]。②MRI檢查：分別于術前、末次隨訪時評價手術節段上位和下位相鄰節段椎間盤分級。采用Pfirrmann椎間盤分級法[11]，通過T2加權像將頸椎間盤退變程度分為五級，Ⅰ級：椎間盤呈均勻的白色高信號；Ⅱ級：椎間盤呈不均勻的白色高信號；纖維環和髓核的區別比較明顯，有或沒有水平灰色信號；Ⅲ級：椎間盤結構的信號不均勻，中等灰色信號，纖維環和髓核的區別不明顯；Ⅳ級：椎間盤結構破壞，暗灰色低信號，無高度丟失或有中度高度丟失，髓核與纖維環分界不清；Ⅴ級：椎間盤結構的信號不均勻，呈黑色低信號；髓核和纖維環之間的區別消失，椎間隙塌陷。③末次隨訪時統計患者異位骨化、終板塌陷、假體移位等并發癥發生情況。

2 結果

2.1 JOA評分、NDI%及滿意率評價結果 15例患者術前及末次隨訪JOA評分分別為(13.2±2.7)、(15.9±1.2)分，比較差異有統計學意義(P<0.05)；JOA改善率為59.4%，優7例，良3例，優良率為66.7%(10/15)。15例患者術前及末次隨訪NDI%分別為27.6%±6.6%、15.1%±9.7%，比較差異有統計學意義(P<0.05)。NDI下降12.5%，輕度功能障礙11例、中度功能障礙4例。Odom's標準：很好8例、較好4例、一般2例、差1例，滿意率為93.3%(14/15)。

2.2 影像學檢查結果 X線檢查：術前、術后3個月、末次隨訪整體活動度分別為40.1°±11.8°、38.1°±11.4°、38.8°±13.1°；頸椎中立位前凸曲度分別為11.1°±6.4°、10.0°±5.9°、7.9°±9.0°；手術節段活動度分別為15.3°±4.2°、13.4°±4.5°、13.5°±6.0°。各時間點整體活動度、頸椎中立位前凸曲度、手術節段活動度比較差異無統計學意義(P均>0.05)。MRI檢查：在人工間盤置換后上方相鄰節段中有8個節段發生退變，其中明顯退變3個節段(指置換后評級超過原來評級2級及以上)；術前Pfirrmann椎間盤分級Ⅰ級1個節段、Ⅱ級12個節段、Ⅲ級2個節段、Ⅳ級0個節段、Ⅴ級0個節段；末次隨訪Pfirrmann椎間盤分級Ⅰ級1個節段、Ⅱ級5個節段、Ⅲ級6個節段、Ⅳ級3個節段、Ⅴ級0個節段；比較差異有統計學意義(P<0.05)。下方相鄰節段中有11個節段發生退變，其中明顯退變5個節段；術前Pfirrmann椎間盤分級Ⅰ級8個節段、Ⅱ級6個節段、Ⅲ級1個節段、Ⅳ級0個節段、Ⅴ級0個節段；末次隨訪Pfirrmann椎間盤分級Ⅰ級1個節段、Ⅱ級7個節段、Ⅲ級3個節段、Ⅳ級4個節段、Ⅴ級0個節段；比較差異有統計學意義(P<0.05)。下方相鄰節段較上方相鄰節段椎間盤退變更為嚴重。

2.3 并發癥 2例患者在末次隨訪時出現了嚴重的椎體后緣異位骨化，根據McAfee分級為Ⅳ級，2例均為后凸畸形。

3 討論

Bryan人工間盤是由聚丙氨酯多聚體構成的核及上下兩層鈦合金構成的殼組成的半限制型人工間盤假體，是最早廣泛應用于臨床的一種人工間盤。其最主要的設計理念為保留置換節段活動度，減少鄰近節段退變的發生。既往中短期隨訪研究表明，雙節段Bryan人工間盤置換術用于治療雙節段頸椎退行性疾病取得了滿意的療效[13～14]，但其長期療效尚未明確。本研究通過回顧性分析15例雙節段Bryan人工間盤置換術后10年以上的患者資料，旨在探討雙節段Bryan人工間盤置換術后遠期療效及鄰近節段退變情況。

本研究10年以上的臨床隨訪結果顯示，臨床功能評價與影像學評估均表明雙節段Bryan頸椎人工間盤置換術療效滿意。與國內外相關研究結論一致[12，13]，表明雙節段Bryan人工間盤置換術對患者遠期的神經功能和頸椎活動度的保留有較好的效果。在頸椎運動功能的保留方面，末次隨訪患者頸椎整體活動度較術前下降，保留了良好的整體活動度，較術后3個月有所增加，置換間盤的手術節段活動度較術前下降，與文獻報道一致[13～15]，說明Bryan人工間盤可以保留置換節段活動度，但并不能使活動度較術前有所增加。末次隨訪時頸椎曲度較術前下降，與既往研究[16]相一致。各時間點整體活動度、頸椎中立位前凸曲度、手術節段活動度比較差異無統計學意義。表明Bryan人工間盤置換術后患者整體活動度、手術節段活動度及頸椎曲度并未較術前明顯變差。

由于Bryan人工間盤設計的缺陷，并不能矯正頸椎曲度[17]，術前頸椎后凸在術后繼續加重[18]；而頸椎后凸畸形合并椎體后緣異位骨化更易導致脊髓功能障礙。因此對術前頸椎曲度不良的患者行雙節段Bryan人工間盤置換術應更加謹慎。其中1例患者隨訪時Odem's評分為差，并且JOA、NDI評分較術前差，通過X線及CT檢查確認為手術節段出現了嚴重的椎體后緣異位骨化，同時伴有3.4°的后凸畸形。患者脊髓功能障礙可能是后凸畸形與椎體后緣骨化共同作用，導致脊髓受壓。

對于鄰近節段椎間盤退變情況，發現上方鄰近間盤與下方鄰近間盤與術前比較均發生明顯退變；而既往報道的中短期隨訪中，相鄰節段椎間盤并無明顯退變[19，20]。表明頸椎人工間盤置換術后相鄰節段椎間盤的退變會持續進展的雙節段頸椎間盤置換術后長期退變較中短期退變更加明顯，但相鄰節段椎間盤的退變并不影響其長期療效。

綜上所述，雙節段Bryan頸椎人工間盤置換術長期療效滿意，有效保留了頸椎整體活動度及置換節段活動度。頸椎人工間盤置換術后遠期會發生相鄰節段椎間盤退變，但退變并不影響其療效。另外，本研究由于隨訪時間長，樣本有限，尚需更大樣本來驗證該結論。

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