后腹腔鏡保留腎單位手術治療局限性腎癌相關技術的研究進展

祝敏，宋秘，張長升，鄒松杉，曾維勝，王洋

(1昆明醫科大學第一附屬醫院，昆明650032；2昆明醫科大學第三附屬醫院)

腎癌是泌尿系統常見腫瘤之一，占成人惡性腫瘤的2%～3%，占腎臟惡性腫瘤的80%～90%。其中常見的腎臟惡性腫瘤是腎細胞癌[1,2]。由于腎癌晚期治愈率較低，因此早發現早治療尤其重要[3，4]。腎癌對放療、化療、靶向治療等治療方式不敏感，其首選治療方法是手術及遠期隨訪，微創技術在其中顯示出優越性。后腹腔鏡在基于微創的基礎上完整地切除腎腫瘤，減輕腎功能的損傷，減少對腹腔臟器的干擾及術后并發癥。研究證明經后腹腔鏡保留腎單位手術(RLPN)是治療局限性腎癌的首選[5]。1994年，Gill等[6]完成了經后腹腔鏡的腎部分切除術，從此該術式越來越多地被應用于臨床。術前及術中腫瘤的定位，如何保證切緣陰性完整切除腫瘤，術中阻斷腎動脈，避免熱缺血時間過長及在足夠保留腎單位的同時避免癌細胞殘留等是手術成功的關鍵。本文對RLPN治療局限性腎癌的相關技術進行總結分析，為臨床廣泛開展提供參考。

1 RLPN的適應證及手術方式

根據美國癌癥聯合委員會指南(AJCC)分期，局限性腎癌是AJCC分期T1～T2N0M0(Ⅰ、Ⅱ期)的早期腎腫瘤。對于原發性腎癌局限于腎臟內，最大直徑≤4 cm為T1a期，4 cm<最大直徑≤7 cm為T1b期；7 cm<最大直徑≤10 cm為T2a期，最大直徑>10 cm為T2b期。對于T1a期腎癌患者，RLPN是首選治療方法；對于T1b及T2期的局限性腎癌患者，其治療方式臨床還存在爭議。隨著RLPN的開展，有研究逐漸將其應用于T1b及T2期腎癌的治療。對于局限性腎癌，RLPN更好地保護了腎單位，避免了腎臟的根治性切除術。對于關系復雜的局限性腎癌患者，臨床開展了達芬奇機器人輔助后腹腔鏡技術對腫瘤進行切除，并且獲得良好的療效。

RLPN經后腹腔鏡入路的手術途徑，可以減少對腹腔臟器的干擾及損傷，有利于患者術后腸功能的恢復，減少腹腔并發癥；但相對于腹腔入路，后腹腔鏡操作空間具有一定局限性。隨著達芬奇機器人輔助后腹腔鏡技術的開展及逐步成熟，使得RLPN能夠完成復雜的局限性腎癌的手術切除。

2 RLPN治療局限性腎癌的相關技術

2.1 腎癌定位技術 由于RLPN操作空間有限，因此腫瘤精準定位有利于術中的操作及腫瘤切除，可減少術中并發癥的發生，縮短手術時間。術前嚴密的檢查和定位，對術中再次定位和手術操作具有良好的指導性。隨著影像學和醫療技術的發展，對腎癌的定位有多種方式。術前準確定位需要高質量的影像學設備和技術。隨著影像學技術的發展，術前可通過3D打印技術和CT三維重建腎血管模型，術中根據術前影像學資料對腎腫瘤完整切除。Lasser等[7，8]用3D打印技術建立三維腎動脈模型，可清晰和直觀地觀察腎腫瘤的位置及與腎血管、腎盂、集合系統的解剖關系，對術中腫瘤定位有一定指導意義。王振龍等[9]對1例腎癌患者行3D打印技術、4例腎癌患者行CT三維重建，形成完整直觀立體的三維解剖結構，清楚地了解腫瘤與周圍的關系；在重建的三維影像學資料指導下，在腔鏡下構建四點連線(即腎臟腫瘤上下極、左右最大徑)，完整切除腫瘤。術后隨訪患者未發生并發癥、遠處轉移及復發。實時超聲監測對腎癌的定位在臨床也較常用。腹腔鏡下對腎腫瘤實時超聲監測，能快速準確定位腎蒂及周圍重要組織器官，精確掌握腫瘤的具體位置、靶血管的走行、腫瘤的性質及界限，與集合系統、腎盂的解剖關系，可完整切除腫瘤，最大限度保護腎功能。Assimos等[10]對6例腎癌患者實時術中超聲監測定位，并完整切除，術后切緣均為陰性。Chung等[11]對55例腎癌行腔鏡下術中實時超聲監測腎部分切除術，術后切緣陰性，認為腔鏡下實時超聲監測是手術定位并完整切除腎腫瘤的關鍵。邱敏等[12]選擇腫瘤直徑平均2.5 cm的內生性腎癌患者，在術中經后腹腔鏡的實時超聲監測，不但能準確定位腎腫瘤，并且在實時腔鏡超聲探頭監測下對腫瘤行完整切除，術后隨訪均無復發及遠處轉移，腫瘤切緣也均為陰性。

2.2 術中止血技術 為減少術中出血量，便于手術操作及術野清晰，完整切除腎腫瘤，術中需阻斷腎動脈，且腎臟熱缺血時間(WIT)不超過30 min[13]。腎臟WIT大于30 min，則導致腎功能不可逆損傷。30 min內既要保證完整精確切除腫瘤，又要最大限度減輕腎功能受損，保護腎功能。因此術中應縮短腎臟WIT、減少腎臟缺血范圍。由于后腔鏡操作空間有限，腹腔鏡手術對腎動脈阻斷的WIT比傳統開放式手術長。研究報道，腎臟WIT應維持在20～25 min，才能保證腎臟缺血灌注后腎功能不發生損害[14,15]。RLPN目的在于最大限度保留腎單位，減少術后腎功能損傷。術中如何減少腎臟熱缺血、控制出血、保護腎單位是RLPN手術的關鍵，也是RLPN開展的難點。近年來，減少腎臟熱缺血的方法越來越豐富，包括無阻斷技術、分支腎動脈阻斷技術等。達芬奇機器人輔助腔鏡技術的廣泛開展，使WIT也逐漸縮短。

2.2.1 無阻斷技術 隨著醫療技術的發展，目前有很多止血方法[16]，包括超聲刀、雙極電凝、止血粉、止血膠、微波刀、各種生物止血制劑、射頻消融探針，聯合應用以上止血方法，可實現無阻斷腎動脈RLPN。采用超聲刀聯合雙極電凝切除腫瘤、止血紗布填壓、生物制劑使用、可吸收縫線創面縫合技術對腎腫瘤實行無阻斷的切除術。無阻斷技術的操作方法：先游離腎動脈，血管束帶環繞，但不進行阻斷，聯合使用超聲刀和雙極電凝切除腫瘤，當出血量太大或超聲刀和雙極電凝不能良好止血時，立即對腎動脈進行快速阻斷。對于局限于中央型的腎癌，無阻斷技術應避免使用超聲刀及雙極電凝，易導致術后出現繼發性尿漏。有關文獻報道，在無阻斷腎動脈技術上使用高壓水槍、鈥激光等技術對實驗動物腎腫瘤進行切除[17,18]，實現零缺血狀態切除腎臟腫瘤，能更好地保護殘留腎單位。近年鈥激光逐漸應用于RLPN中，在無阻斷腎動脈基礎上鈥激光切除腫瘤，手術過程可達到零出血；同時鈥激光的汽化作用可減少腫瘤殘余。該技術也有一定的局限性，無阻斷腎動脈技術最大的缺點是術野不清晰，腫瘤與正常腎實質界限不清；大量生物制劑及超聲刀在達到止血目的同時也增加了患者醫療費用；對腫瘤供血血管情況及手術切除界限不清晰，超聲刀、雙極電凝、鈥激光等對周圍臟器、組織有一定熱損傷及煙霧損害。因此在臨床的推廣尚有爭議。

2.2.2 分支腎動脈阻斷技術 分支動脈阻斷技術是不阻斷腎動脈，部分或高選擇性地阻斷腎腫瘤的靶血管，減少術中出血，減輕殘余腎單位的損傷，完整切除腫瘤。該方法需要術前通過精準的影像學技術構建腎動脈三維模型，掌握腎腫瘤供血血管的位置、血管走行及分支?？紤]如何分離供應腎腫瘤的血管，并對其實施阻斷。術中根據術前構建的腎動脈三維模型確定位置后對其進行阻斷，然后完整切除腫瘤。目前對于多發性局限性腎癌，已開展分支腎動脈的序貫阻斷。秦超等[19]對7例腎癌患者行腎動脈分支序貫阻斷，該組患者腫瘤直徑平均約2.5 cm，術中局部腎組織熱缺血時間均控制在30 min內，術后患者腎功能較理想，未見腫瘤復發及遠處轉移。分支腎動脈序貫阻斷縮短了WIT，最大限度保護周圍腎組織。另外，還有髙選擇性腎動脈阻斷，也在腎動脈三維重建模型基礎上，對腎癌靶血管進行阻斷，最大限度保護周圍腎臟組織，減少熱缺血時間及腎臟缺血范圍[20]。腹側的腎癌，RLPN時不宜選擇髙選擇性腎動脈阻斷；對背側、腹外側的腎癌，RLPN時選擇髙選擇性腎動脈阻斷有優勢，便于靈活操作。

2.2.3 低溫保護技術 對于簡單的局限性腎癌，可根據醫生對腔鏡技術掌握的程度和患者病情，通過無阻斷腎動脈技術或部分阻斷分支腎動脈技術實施RLPN；對于部分復雜的局限性腎癌，WIT有可能大于30 min。近年來，低溫保護技術在臨床得以廣泛開展。腎臟在低溫保護技術下手術操作時間甚至可以延長至2 h，但對腎動脈阻斷，時間應控制在35 min。低溫技術的原理是把腎臟熱缺血轉變為冷缺血，減少細胞能量消耗及代謝，有效保護腎功能，防止缺血灌注損傷，明顯延長手術時間[21]。低溫保護的關鍵為在腔鏡操作過程中保持腎臟表面、皮質、髓質的溫度居于一致穩定狀態[22]，這是低溫保護技術中一大難題。常用的低溫技術包括經輸尿管逆行插管低溫技術、腎臟表面冰屑低溫技術、經腎動脈灌注低溫技術等。經輸尿管逆行插管低溫技術是經輸尿管逆行插管至腎盂，使用冰鹽水持續循環灌注腎臟。此方法操作較簡單，效果較穩定，能使腎臟皮質及髓質達到理想溫度，并且在孤立腎患者中獲得良好臨床療效，有效保護患腎功能；但是對于部分腫瘤切除可能造成集合系統受損，導致灌注液滲透，從而達不到理想降溫的效果。經腎臟表面冰屑低溫技術是利用經腔鏡孔放入套管或EndocatchⅡ袋子，加入冰屑或冰鹽水，對腎臟表面進行低溫保護。該技術降溫速度比較快，但持續時間較短，術中需不斷供給冰屑，冰屑阻礙術野，影響切除及縫合[23,24]；且后腹腔鏡有限操作空間相對較小，該方法具有一定難度，不便于操作。經腎動脈灌注低溫技術是利用介入放射學，經股動脈穿刺動脈導管置管，通過動脈導管進行球囊腎動脈阻斷及灌注降溫，從而達到低溫保護腎臟的功能。該方法降溫效果確切，術野清晰，減少了術中出血量，便于操作，減少術后尿漏、出血及腎功能損害等并發癥的發生；但該方法會增加腎動脈及穿刺途徑動脈的血管內膜受損發生的風險，造成血栓形成及血管狹窄；且該需要介入放射科醫生參合，穿刺需暴露在射線下，對患者具有一定放射損傷；費用比較高，手術操作繁瑣。RLPN下行低溫技術各有利弊，目前也尚無臨床指南及標準，但低溫保護技術對延長手術時間及保護腎功能有效。手術時可權衡利弊進行選擇。

2.3 機器人輔助技術 達芬奇機器人的出現使外科手術朝著精細、高端、綜合的方向發展。機器人輔助技術是目前最先進的外科操作系統。近年來，達芬奇機器人輔助后腹腔鏡手術也在腎腫瘤治療中逐漸開展，如三維手術視野、機臂多自由度活動、多角度操作、遠程控制等，使泌尿外科微創手術上了一個新臺階。傳統的RLPN手術的操作復雜性及WIT嚴格控制性限制了其臨床應用。達芬奇機器人輔助RLPN(RALPN)與RLPN相比，能明顯縮短腎臟WIT，視野清晰，手術縫合具有明顯優勢，手術時間明顯縮短，術后并發癥減少，術后遠期隨訪腫瘤無復發及遠處轉移。在臨床獲得較好的療效[25，26]。但目前RALPN受法律及倫理學制約，容易引發爭議及醫療糾紛[27]。另外RALPN設備及手術費用較高，對外科醫生技術的要求高。因此RALPN的開展仍有一定限制，但從長遠來看，RALPN具有很大發展潛力，將來有望在臨床廣泛開展。

RLPN在臨床廣泛開展，其創傷小、術后并發癥少，對腹腔干擾少，減輕患者術后腎功能受損，實現了最大限度保護腎單位。近年來，隨著RLPN在臨床逐漸開展，也越來越受到關注，被更多泌尿外科醫生接受，被認為是治療局限性腎癌的首選方式；對于RLPN術中對腫瘤的定位、減少熱缺血的時間及范圍，可供選擇的方式很多，各有特點，其中部分操作技術對醫生來說具有一定挑戰。臨床醫生可根據自己對RLPN熟練掌握的程度，權衡利弊進行操作。隨著操作經驗和醫學科技的發展，RLPN的優勢今后會更加明顯，同時也希望RALPN能夠在臨床廣泛應用。

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