關節腔注射透明質酸及富血小板血漿對老年膝骨關節炎的治療作用比較

謝 磊 劉 佳 王華軍 聶喜增 劉金輝 關 健 梁 斌 丁羅賓

(石家莊市第三醫院，河北 石家莊 050000)

膝骨關節炎是老年人群中發病率最高的一種疾病，常引起關節腫痛、活動受限及畸形，目前沒有有效的治療方法避免其進展。研究發現〔1〕，老年膝骨關節炎滑液透明質酸(HA)的濃度、黏度及彈性力學逐漸下降。通過外源補充HA，可以恢復滑液的黏彈性，并且可刺激滑膜細胞分泌內源性HA。HA可以作為非甾體類消炎藥(NSAIDs)、激素治療的替代品。富血小板血漿(PRP)是全血經過離心后得到的血小板濃縮液〔2〕，其中含有豐富的生長因子，參與減輕炎癥反應、壞死細胞的遷移、組織重建等過程，目前，PRP在矯形外科和運動醫學方面應用逐漸增多，可治療肌腱病變，急、慢性肌肉損傷，在關節炎、滑膜炎、肌腱炎、半月板損傷和關節軟骨破壞方面也有應用〔3～6〕。本研究旨在比較HA和PRP對早期膝骨關節炎的治療作用。

1 材料與方法

1.1對象 選擇石家莊市第三醫院收治的老年膝骨關節炎患者160例，均經臨床及影像學確診，并根據Kellgren-Lawrence分級法(Ⅰ級：存在輕微骨贅；Ⅱ級：存在明顯骨贅，關節間隙輕度變窄；Ⅲ級：關節間隙中度變窄，軟骨下骨出現硬化；Ⅳ級：出現大量骨贅，關節間隙嚴重變窄，軟骨下骨硬化及畸形明顯)進行分級。選取Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級膝骨關節炎患者80例，并根據關節腔注射藥物的不同，分成HA組及PRP組。隨機從兩組中各選擇20例進行研究，所有患者符合美國風濕病學會(ACR)的分級診斷標準。排除既往膝關節手術史、注射史、風濕、類風濕疾病或自體免疫性疾病和Ⅳ級膝骨關節炎。患者治療前均進行負重位的膝關節正側位X線，兩側病變患者僅治療癥狀重的一側。進行PRP治療的患者均進行血液常規檢查，檢查血小板數量，排除少于150×109/L者。PRP組男8例，女12例，年齡60～79〔平均(68.5±11.3)〕歲；Kellgren-LawrenceⅠ級7例，Ⅱ級8例，Ⅲ級5例。HA組男9例，女11例，年齡60～87〔平均(69.2±10.6)〕歲，Kellgren-LawrenceⅠ級8例，Ⅱ級9例，Ⅲ級3例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1PRP的制備 PRP組采集30 ml靜脈血，裝入無菌含枸櫞酸鈉的注射器中，1 800 r/min離心15 min，分離出紅細胞；隨后3 500 r/min離心10 min后分離血小板濃縮液即PRP。每30 ml全血可得到5 ml PRP，隨后即刻進行膝關節腔注射。使用新鮮收集的PRP有利于血小板功能的充分發揮〔7〕。

1.2.2關節腔穿刺 關節穿刺及藥物注射均由同一名操作者進行，1次/w，共4 w。注射部位均為膝關節外上穿刺點，術前常規碘伏消毒。患者均仰臥位，為保證穿刺的準確性，術前標記出髕骨上緣及外緣，與關節線呈45°夾角穿刺進入髕骨與股骨間隙，回抽無血后，注入藥物。PRP組每次注射5 ml PRP，HA組每次注射2.5 ml(25 mg)HA。所有患者注射后觀察10 min，確保無任何不良反應，注射后不限制關節活動。

1.2.3評價指標 患者均在注射前、注射后4、12、24 w進行骨關節炎指數評分量表(WOMAC)評分，包括疼痛、關節受限、功能活動。WOMAC評分0～96分，分值越高，關節功能越差。

1.3統計學方法 應用SPSS13.0軟件進行t檢驗。

2 結 果

由表1所示。治療前，兩組WOMAC評分差異無統計學意義(P=0.557)。4 w時，兩組均較治療前顯著降低(P<0.05)，且PRP組平均得分顯著低于HA組(P<0.001)。12 w時，PRP組臨床療效進一步改善，而HA組出現輕微下降，均較治療前差異有統計學意義(P<0.05)。PRP組平均得分顯著低于HA組(P<0.001)。24 w時，PRP組臨床療效進一步改善，而HA組繼續出現下降，均較治療前差異有統計學意義(P<0.05)；其中HA組有3例WOMAC評分恢復至治療前水平；PRP組平均得分顯著低于HA組(P<0.001)。HA組Ⅲ級骨關節炎的療效最差。

表1 兩組治療前后WOMAC評分比較分，n=20)

與治療前比較：1)P<0.05;與同期PRP組比較：2)P<0.001

3 討 論

對于老年膝骨關節炎的治療主要有調整日常生活習慣、藥物治療、物理治療、關節腔注射及關節置換。而在非手術治療中，關于HA的治療最為廣泛和深入。HA作為滑液及關節軟骨的組成成分，由軟骨細胞合成〔8〕，對滑液的黏彈性有重要作用。研究顯示〔9〕，單獨口服NSAIDs藥物，單獨注射HA或兩者聯合應用，在最初的3個月臨床效果相似，在第26周時，單獨注射HA及聯合用藥優于單獨口服NSAIDs藥物。使用HA可以促進恢復關節內代謝平衡，改善滑液的保護、軟化和減震效果；另外，不會產生炎癥反應的副作用。采用發酵方法制得的HA相對安全。滑膜細胞的CD44受體與低、中分子量的HA親和力更強。

血小板上多種生物活性蛋白對組織再生起到重要作用〔10〕。有報道顯示〔11〕，關節腔注射PRP對老年退行性膝關節病有改善作用。另有研究顯示，對于老年膝骨關節炎的治療，關節腔注射PRP比HA更有效〔12〕。另外，Sundman等〔13〕將膝關節置換術后取得的滑膜及軟骨細胞進行體外培養，經過PRP處理后，可刺激滑膜及軟骨細胞合成HA，且可抑制軟骨的分解代謝。Filardo等〔14〕研究發現，PRP對骨關節炎中軟骨的破壞有抑制作用，尤其是在年輕患者、輕度或中度關節炎更明顯，但對老年重度骨關節炎患者的療效減弱甚至無效。本次研究顯示，PRP組的臨床效果優于HA組，局部注射PRP短期內起到很好療效，并且可持續24 w，隨著骨關節炎病情的加重，療效逐漸降低。也有學者認為，PRP與HA對與膝骨關節炎的治療效果差異無統計學意義〔14〕。本研究結果提示，多次應用PRP可提高治療效果。G?rmeli等〔15〕發現HA與單次PRP注射差異無統計學意義，多次PRP注射優于以上兩種辦法，本研究的結果與其相似。關節腔注射PRP作為一種微創的治療方法，在臨床研究中可被廣泛應用。相比抗感染藥物的副作用，PRP關節腔注射既安全又有效。

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